表号：GZQCR K002-20150 （注：“”的地方属必填内容）.docVIP

表号：GZQC/R K002-2009/0 (注：“＊”的地方属必填内容) 编号： 广州市特种设备作业人员资格考试申请表 申请作业种类＊：起重机械 申请作业项目＊：司机（叉车） 申请时间＊： 班级代码＊： 编号： 姓 名＊ 张 三 性别＊ □男 □女 出生日期＊文化程度＊ 初中 身高＊ 相片 身份证号＊ 4 4 0 1 1 1 1 9 7 0 0 6 1 3 0 0 0 1 本人手机＊ 血压＊ 通信地址＊ 广州市海珠区江南大道中 邮政编号 540000 心脏＊ 聘用单位＊ 广州市XXXXXX有限公司 辨色力＊ 单位地址＊ 广州市海珠区XXXXXX 联系电话＊ 体重＊ 县级以上 医院盖章 （骑缝章） 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签字) ＊: 张 三 日期: 年 月 日 视力＊ 裸 视、矫 正 左 右 听力＊ 左 右 四肢＊ □健全 □不健全 用人单位意见（注）＊： 情况属实，同意报考。 盖 章 年 月 日 培训情况＊： 已按考核大纲执行培训。 （培训单位盖章） 年 月 日 考试机构意见： □同意报考 □不同意报考 签章： 年 月 日 □有 □无 精神病、癫痫、眩晕、突发性昏厥及其它妨碍特种设备作业的疾病和生理缺陷。 结论＊： □合格 □不合格 医师签名： 年 月 日 注：如有县级以上医院出具包含上述体检内容的体检报告，则可免填此体检表。 备注： 注：1、请用钢笔填写，复印、涂改表格不予受理；2、报名时准备近期二寸正面免冠彩照2张、有效身份证复印1份； 3、用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。 特种设备作业人员身体条件要求 电梯司机：身体健康，无癞痫、精神病、心脏病、高血压、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。 电梯电气维修：身体健康，双目视力均不低于4.9（包括矫正视力），无癞痫、精神病、心脏病、高血压、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。 起重机械（含司机和指挥）：身体健康，双目视力均不低于4.9（包括矫正视力），无色盲色弱，无听觉障碍，无癞痫、高血压、心脏病、眩晕和突发性昏厥等妨碍高空作业的疾病及生理缺陷。 起重机械维修：身体健康，双目视力均不低于4.9，无色盲色弱，无听觉障碍，无癞痫、高血压、心脏病、眩晕和突发性昏厥的疾病及畏高等妨碍高空作业的疾病及生理缺陷。 场（厂）内机动车辆司机：身高1.5米以上（驾驶大型车辆须1.6米以上），双目视力均4.9以上（包括矫正视力），无色盲色弱，左右耳距音叉0.5米，能辨清声音方向，心、肺、血压正常，无癞痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的疾病及生理缺陷。 锅炉水质处理：身体健康，无癞痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、无色盲色弱等及其它妨碍作业的疾病及生理缺陷。 锅炉司炉、压力容器、压力管道：身体健康，无癞痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等及其它妨碍司炉作业的疾病及生理缺陷。 特种设备安全管理员：身体健康状况良好，能够胜任该项工作。