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表号：GZQC/R K002-2009/0 编号：
广州市特种设备作业人员资格考试申请表
□考证 申请作业种类： 申请作业项目： 申请时间： 班级代码： 编号：
姓 名 性 别 □男 □女 出生日期 文化程度 身 高
相片
身份证号 联系电话 血 压 通信地址 邮政编号 心 脏 聘用单位 辨色力 单位地址 体 重 县级以上
医院盖章
（骑缝章） 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字): 日期: 年 月 日 视 力 裸 视、矫 正
左 右 听 力 左 右 四 肢 □健全 □不健全
用人单位意见（注）：
情况属实，同意报考。
盖 章
年 月 日
培训情况：
已按考核大纲执行培训。
（培训单位盖章）
年 月 日
考试机构意见：
□同意报考
□不同意报考
签章：
年 月 日
□有 □无 精神病、癫痫、眩晕、突发性昏厥及其它妨碍特种设备作业的疾病和生理缺陷。
结论： □合格 □不合格
医师签名：
年 月 日 注：如有县级以上医院出具包含上述体检内容的体检报告，则可免填此体检表。 备注： 注：1、请用钢笔填写，复印、涂改表格不予受理；2、报名时准备近期2寸白底彩色证件照片2张、有效身份证复印1份、有与申请作业种类相适应的文化程度
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