计算机辅助治疗踝关节骨折的诊疗新策略.pdfVIP

足躁创伤专题 计算机辅助治疗踝关节骨折的诊疗新策略 陈雁西俞光荣 同济大学附属同济医院骨科200065 踝关节周围损伤是一种常见创伤，其中踝关节骨折约占全身骨折的3．9％，发生率居关节内骨折首 位“。。据报道，在英国每年有302000例踝关节扭伤患者就医，其中42000例较为严重拉。；在美国每年 有26000例踝关节骨折患者就医，其中25％需手术治疗““。随着人口老龄化及城镇交通的繁杂，踝关 节骨折的发生率有逐年增多的趋势，踝关节骨折治疗的需求及患者对生活质量的高要求成为了骨科医 师所面临的～项挑战。本教程将近年来的研究热点一数字骨科技术融入到踝关节骨折的治疗策略中， 重点阐述了应用尖端的数字化技术，科学、客观、高效、便捷、可靠的评估及制定踝关节骨折治疗方 案。 踝关节的功能解剖与创伤治疗原则 踝关节由胫骨远端、腓骨远端、距骨及下胫腓联合复合体、内侧三角韧带复合体、外侧韧带复合 体组成。踝关节为人体内的承重关节，在正常步态中承受人体体重1．5倍的负荷，在运动状态下可承 受超过人体体重5．5倍的负荷。在维持踝关节的稳定上，腓骨拮抗距骨外移，后踝拮抗距骨后移，内 踝深部的三角韧带拮抗距骨外旋，若关节内骨折面积超过25％时，即可出现踝关节不稳H1。在生理状 态下，踝关节的正常运动依赖于距骨与踝穴内各关节面的密切接触及踝关节周围韧带的弹性平衡作用 以获得适宜的应力分布。若踝关节内或下胫腓联合发生任何微小移位，都可导致关节面应力分布异常 等h1提出，若腓骨外移或短缩超过2mm或外旋≥5。，关节接触面积可明显减少从而造成关节内应力分 布异常，而导致创伤性关节炎发生。目前，诸多学者基于踝关节的功能解剖及临床实践提出踝关节骨 折的治疗强调解剖复位，坚强同定“1…。 踝关节骨折治疗策略的数字化临床路径 临床路径(clinical pathway，CP)是20世纪80年代美国医疗机构为顺应医院内部和外部环境 改变而创造的一种全新医疗服务模式，特指针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式与治疗程序。临 床路径是以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为， 减少地区差异，降低成本，提高医疗质量的作用。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在 不同条件下出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了临床疗效及费用等的可评估性。目前，国 务院发展研究中心指出发展我国先进数字医疗影像技术刻不容缓。数字化技术将医学影像科的定性诊 断推向临床医生介入干预的精细、定量化诊断。数字化技术带来的海量图像数据多重应用为创建新型 医疗模式、建立合理的临床路径及循证医学发展需求提供了必要的技术基础。因此，本文提出了基于 尖端数字化技术的踝关节骨折治疗策略的临床路径，供广大临床医师共同探讨。 踝关节骨折的术前评估 踝关节骨折的术前评估主要包括两个部分，一是对踝周软组织条件进行评估：二是对踝关节骨折 进行影像学检查，应用数字化技术深入观察及分析创伤损伤机制与临床分型。 踝关节骨折软组织条件评估 创伤后软组织条件的评估对选择适宜的手术时机至关重要。踝关节骨折后，多数患者踝周会迅速 出现肿胀，若肿胀不明显，可在伤后6-8h内手术治疗；若肿胀明显，须将手术延至伤后3—14d，待皮 肤皱褶征出现后，方可进行。急症手术的优点是骨折线清晰，复位容易，住院时间短；缺点是由于缺 乏精准的术前评估，在手术入路、手术方案选择上存在较多不确定性，易造成患者创伤较大，复位欠 佳，术后肿胀而导致感染率上升。择期手术时的软组织条件较好，术前评估及手术设计充分，复位准 确率高，创伤小；缺点主要是复位时可能会遇到一定的困难。 201 1年第十四届全国足踝外科学术年会 踝关节骨折影像学检查内容 踝关节骨折的影像学检查内容包括x线片、CT、MRI。其中，X线片应用非常普遍，但X线片对骨 折损伤细节，尤其是对后踝骨折，胫距关节面损伤状况，微小的下胫腓联合损伤评估均存在较大的局 限性“¨。尽管存在踝关节正位、侧位、踝穴位、外旋位的推荐摄片角度，但由于患者的踝周创伤后肿 胀、疼痛及不配合，均较难置放于理想的摄片视角。目前，CT及三维重建技术在关节内骨折中的应用 价值己得到较为充分的肯定，诸多学者提