附件一药品零售企业换证申请审查表-附件一：.docVIP

附件一： 药品零售企业换证申请(审查)表 企业名称 申请人须知 1、 申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、 申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、 申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 4、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。 5、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 6、 本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。 7、 本表可直接到温州市食品药品监督管理局政务网站下载， 网址：。 企业申请日期 年 月 日 温州市食品药品监督管理局制 填 报 说 明 一、本申请表一式一份。表格可以下载打印或复印。 二、内容填写应准确、完整；凡涂改、复印均无效。 封面的申请单位和填报日期由申请单位填写，并加盖企业公章。 第四页的企业基本情况由申请单位填写，内容必须真实、完整。凡是《药品经营许可证》上有的项目，均以《药品经营许可证》上的内容为准。 隶属单位系指本企业在所有权上所隶属的单位，请注意与加盟单位的区分。 加盟单位系指本企业所加盟的总部。 经营场所和仓库的面积以建筑面积为准，但不包括分摊面积、非药品经营用面积或非药品储存用面积（如过道、楼梯地、办公室、卫生间等）。 企业换证自查报告填写不下可另附页（附页上加盖企业公章）。 “企业当地药品监督管理部门意见”由企业所在地药品监督管理部门填写。 “检查情况”、“现场检查情况汇总”由现场检查验收组根据企业实际的验收情况填写。 “整改检查情况”、“整改情况汇总”由现场整改检查验收组根据企业实际的整改验收情况填写。 三、申报单位的《药品经营许可证》上的内容应与工商部门所发的营业执照内容相符。 四、《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件；如属药品批发企业下属药店或药品批发企业、药品零售连锁企业加盟门店的，还应附报药品批发企业或药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》。 五、所有申报材料均需加盖申报单位的公章(每页)。 六、申报材料应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。  药品零售企业换证提交的材料、证件 序号 材料名称 页码 1 药品零售企业换证申请表。 1-10 2 电子文档打印页。 3 《药品经营许可证》正副本、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》原件和复印件。 4 企业人员名册。 5 企业药学人员简历、身份证明、学历证书、执业药师资格证书、注册证书、任职文件的原件和复印件。 6 注册地址、仓库地址房屋产权证或租赁合同。 7 企业自查情况 其他 除《药品经营许可证》正副本外，其他原件经核对后返还企业 企 业 基 本 情 况 企业名称 许可证号 隶属单位 加盟单位 经营地址 面 积 仓库地址 面 积 经营方式 经济性质 电 话 经营类别 □ 处方药与非处方药 □ 处方药 □ 乙类非处方药 质量负责人 职称/资格 学历/籍贯 审方员 职称/资格 学历/籍贯 联 系 人 电话/手机 传 真 企 业 换 证 自 查 报 告 注：此页由申请单位填写，版面不够可另附页。  企业有无违法违规经营说明 有无因违法违规经营被药品监管部门立案查处尚未结案的情况： 有无被药品监督管理部门作出行政处罚决定尚未履行处罚的情况： 企业意见： 主要负责人签字： （企业公章） 年 月 日 当地药监部门有关情况证明： 负责人签字： （公 章） 年 月 日 企业 当地 药品 监督 管理 部门 审查 意见 经办人： 年 月 日（公章） 现 场 检 查 情 况 项目 企业存在的主要问题及有关说明 通过否 （通过打“√” ） 注：此页填不下，可另附页。  现 场 检 查 情 况 汇 总 项 目 标准条款数 适用条款数 不予通过条款数 一、人 员 10 二、场所设施 16 三、制度和质量管理机构与管理职责 11 累