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附表三： 从事特种作业情况登记表 姓 名 性 别 出生年月 籍 贯 从 事 何 种 作 业 IC卡证号 工作单位 联系电话 何时何地从事何种作业违章及处理情况 本人签名： 年 月 日 用　人　　单　位　　意　见 本人所在单位盖章： 年 月 日 乡　镇　（街道）安监机构意　见 盖 章： 年 月 日 县（市、区）安全生产监督部门意见 盖 章： 年 月 日