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陕西师范大学家庭经济困难学生认定申请表 院部：___________________专业：__________________年级：_________________ 学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号码 学号 政治面貌 是否 师范专业 □是 □否 家庭 人数 人 家庭人均 年收入 元 在校生活 月消费 元 入学前户口 □城镇 □农村 是否 孤儿 □是 □否 是否 残疾 □是 □否 是否 单亲 □是 □否 是否烈士或 优抚对象子女 □是 □否 是否已办理有 国家助学贷款 □是 □否 移动电话 学生陈述申请认定理由 学生签字（手签）： 年 月 日 注：可另附详细情况说明（A4纸张） 民 主 评 议 该生上学年是否被认定为家庭经济困难学生 是 □（普困 □，特困 □）； 否 □ ； 新生 □ 推 荐 档 次 家庭经济困难 □ 陈 述 理 由 认定评议小组学生代表签字： 认定评议小组组长签字： 年 月 日 家庭经济特别困难 □ 家庭经济不困难 □ 认 定 决 定 院 部意见 经评议小组推荐，院（部）审核， □ 同意评议小组认定意见。 □ 不同意评议小组认定意见。 调整为： 院部认定工作组组长签字： 年 月 日 （公章） 学校资助管理机构意见 经学生所在院、部提请，本部门核实，□ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。 更正如下： 负责人签字： 年 月 日 （公章） 注：学生本人应如实填写相关内容，年级（或专业、班级）评议工作小组及院部认定工作组须认真审核，在□处打“√”。对于认定结果无异议的，以院部认定为准，学校资助管理机构不再签署意见；对于认定结果有异议且提请学校复议的，学校资助管理机构复查并签署意见。该表由学生所在院部统一存档。