仪征市城镇居民医疗保险慢性疾病鉴定表.doc

仪征市城镇居民医疗保险慢性疾病鉴定表 姓 名 性别 联系电话 贴照片处 出生日期 IC卡号 家庭住址 申请病种 □冠心病、 □糖尿病、 □高血压Ⅱ期以上（含Ⅱ期）、 □慢性肾小球肾炎、 □情感性精神障碍、 □系统性红斑狼疮、 □肝硬化失代偿、 □各种恶性肿瘤(病名： ) 病情简介： 医疗鉴定： 签章： 日期： 年 月 日 鉴定结果： 签章： 日期： 年 月 日 社区(乡镇)名称： 编号： 联系人： 电话： 填表日期： 年 月 日 注：1、本表一式两份，医保经办机构、参保人员各存一份； 2、报送此表时，附申报病种各种检查报告及个人病史资料原件及复印件； 3、家庭住址、电话、联系人及电话必须详细填写； 4、请在规定的申报病种前方框内打√，有几种申报几种，恶性肿瘤写全病名。