武宁县医疗社会保险病人特殊检查（治疗）申请审批表.docVIP

武宁县医疗社会保险病人特殊检查(治疗)申请审批表 单位： 编号： 姓 名 性 别 年 龄 科 别 病 区 床 号 住院号 门诊号 医疗证号码 特殊检查项目 预计费用 申请检查（治疗）的理由： 临床印象（诊断）： 三、已做哪些检查（治疗）（附检查诊断记录）： 申请医师： （签名） 年 月 日 主任或副主任医师： （签名） 年 月 日 定点医院医保办意见： （签名） 年 月 日 县医保局审批意见： （签名） 年 月 日 注：此申请项目必须先审批后查治，急诊限三日内申报（节假日除外），否则费用不予报销。