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青田县生育保险男性职工未就业配偶生育保险待遇支出申请表 男职工姓名 社保编码 单位编码 联系电话 身份证号码 单位名称 配偶姓名 配偶社保编号 配偶身份证号码 《准生证》 发放单位 《准生证》 编 号 《出生医学证明》 编 号 配偶生育类型 胎数 生育医疗 费用总额 配偶参加过何 种何地的城乡 医保待遇 配偶已享受城乡医保的待遇金额 男职工办理参保时间 年 月 日 配偶怀孕时间 年 月 日 配偶分娩时间 年 月 日 生育保险 待遇支付 收款单位全称 开户银行 账 号 配偶所在社区（或村委会）意见 经核实，__________为未就业人员，承诺真实申报并愿承担相应责任。 经办人员（签名） 联系电话： （公章） 年 月 日 男性职工所在单位意见 经核实， 的配偶为未就业人员，并承诺真实申报，并愿承担相应责任。 经办人员（签名） 联系电话： （公章） 年 月 日 配偶所在街道（或乡、镇政府）意见 经核实，__________为未就业人员，承诺真实申报并愿承担相应责任。 经办人员（签名） 联系电话： （公章） 年 月 日 社会保险经办机构意见 受理人： 年 月 日 复核人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 填表说明 报送本表时，需附①夫妻双方身份证、②男性职工劳动合同、③《准生证》、④《出生医学证明》、⑤结婚证、⑥生育医疗费用原始发票、⑦出院记录（需盖章）、⑧医疗费用明细汇总清单（需盖章），以上八种材料要求报送原件，其中①②③④⑤同时报送复印件一份。 2、生育类型为顺产、剖宫产等。