心力衰竭治疗的历史演变和进展.pdfVIP

第二届中青年医师急危重症论坛论文汇编 心力衰竭治疗的历史演变和进展 徐秋萍 浙江大学医学院附属邵逸夫医院危重医学科 10年来心力衰竭的治疗学发生了重大变化，当前的治疗不仅旨在改善心力衰竭症状，而且更着于预防 心力衰竭的发生和延缓其进展。 心力衰竭并非仅局限于心脏本身，它还涉及机体对心功能障碍的一系列反应。这些反应包括周围循环 变化、神经内分泌的激活和细胞因子活化、骨骼肌结构及功能异常、肺功能改变以及水钠潴留等。 心力衰竭的治疗是多方面的，包括一般处理、药物治疗、器械(装置)及外科干预。它们并非对每一个心力 衰竭病人都适应。对于心力衰竭的处理并无统一的方法，治疗需个体化。 一、心力衰竭治疗的历史回顾 心力衰竭的治疗按不同的时期及用药的不同可分为以下几个阶段： 第一阶段：1948—1968年。主要是以强心、利尿为主，药物有洋地黄和利尿剂。 第二阶段：1968—1978年。注意到了心脏前、后负荷改变对心脏功能的影响，突出应用血管扩张剂，包括 a受体阻断剂(哌唑嗪、压宁定)、硝酸酯类、小动脉扩张剂(肼苯达嗪等)和钙拮抗剂。 应用。 第四阶段：1988一?年血管紧张素转换酶抑制剂、13受体阻断剂和醛固酮拮抗剂(安体舒通)。 第五阶段：心力衰竭的基因治疗。 二、心力衰竭的现代治疗理念及方法 (-一)心力衰竭的治疗理念 l、治疗原则： 去除和限制病因；减轻心脏负荷；增强心肌收缩力；改善心脏舒张功能；支持疗法与对症处理。 2、治疗目的： 纠正血流动力学异常，缓解症状；提高运动耐量，改善生活质量；防治心肌损害进一步加重；降低病死 率。 (二)慢性心力衰竭的处理 1．咨询。心力衰竭的症状及目前的治疗方法必须给介绍病人及亲属。特别要注意体重，应经常规律地在 标准条件下测量体重。突然的体重增加，比如1～3天内增加2kg以上，就应该去看医生。 2．社会活动及工作。应避免病人在社会中及精神上的孤立，应鼓励病人参加社会活动。如有可能，病人应 继续每天的工作，或根据体力状况工作。 3．旅游。如果可能乘机、登高或在高温、高湿度下进行时应该注意，最好征求医师的意见，短时间的飞行 旅行较其它的交通形式更适合心力衰竭的病人。长时间的飞行可能会引起一些问题，如脱水、小腿水肿，对 严重心力衰竭的病人(NYHAHI及Ⅳ级)，甚至会引起静脉栓塞，应予避免。所有的心力衰竭病人必须被告知旅 行期间饮食改变所致的影响，胃肠不适可能意味着什么，以及高温高湿对液体平衡的影响，还有利尿剂的利 用。 4．疫苗接种。应建议病人接种流感及肺炎球菌疫苗，特别是正在恶化的心力衰竭病人(不论病因)。虽然尚 无临床试验的资料表明心力衰竭的病人可从疫苗接种中获得确切的益处。 第二届中青年医师急危重症论坛论文汇编 HI～IV级)的女性死亡率及患病的危险性很高。这些病人妊娠的成功性很 5．避孕。进行性心力衰竭(NYHA 小，应予劝阻。即使轻度的心力衰竭者也应注意。应向病人解释怀孕对母体预后的影响。目前激素避孕的方 法较以往安全而可以推荐。低剂量雌激素及第三代孕激素衍生物在少数病人中会引起血栓形成及高血压。宫 内节育器仍然是合适的避孕形式，除非瓣膜疾病引起的心力衰竭(此时抗凝或抗感染可能会引发问题)。观察 资料有力地显示激素替代疗法(HRT)可减少在绝经期妇女的冠状动脉事件的发生率。虽然老年妇女心力衰竭 的发病率明显增加，但尚无明显证据表明应在绝经期心力衰竭妇女中常规应用HRT。 (三)一般处理措施 1．饮食。减肥，限制盐的摄入和液体量。除非炎热气候，否则晚期心力衰竭病人液体摄人量应减至1—1．5 L／24h。 2．戒烟。 3．饮酒。疑酒精性心肌病患者应戒酒。其它心力衰竭患者，男性每日饮酒量不超过409，女性不超过309。 4．运动。宜鼓励患者作低强度的肌肉活动，如散步。特殊形式的运动，需根据患者的特殊病情而定，并在 医疗监护下进行。心力衰竭稳定期患者，经适当的体育锻炼，可改善运动能力和提高生活质量。但对运动是否 能进一步改善患者的预后还不清楚。 5．休息。急性心力衰竭和慢性心力衰竭进展期的患者建议适当休息。对慢性稳定期的患者，不予鼓励。 (四)药理学治疗