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临床助理医师知识点——腹泻 腹泻（diarrhea）是指排便次数增加，粪便稀薄或带黏液脓血及未消化的食物等。当排3次，粪便量大于200，且水分增多时，称为腹泻。 一、临床思维的必要前提 （一）病史询问要点 1．起病情况与病程起病急、病程短而腹泻次数频繁者，应考虑各种肠道急性感染或（如血吸虫病、结核）、吸收不良综合征或肿瘤等。功能性腹泻病程可长达数l0年， 2．腹泻次数与粪便性质 3．伴随症状和体征 （1）伴发热者，常见于感染、小肠恶性淋巴瘤、慢性溃疡性结肠炎或克罗恩病（Crohn）。（2）伴脱水者，见于分泌性腹泻，如霍乱、血管活性肠肽瘤（VIP瘤）等。 （3）伴消瘦或营养不良者，见于肠结核、肠道恶性肿瘤或吸收不良综合征。 （4）伴腹部肿块者，应考虑肠结核、克罗恩病、肿瘤及血吸虫病肉芽肿。 （5）伴里急 （6）伴皮疹、皮下出血者，见于败血症、伤寒、副伤寒或过敏性紫癜。 （7）伴关节痛或关节肿胀者，见于炎症性肠病、肠结核。 （8）伴腹痛者，腹泻伴脐周疼痛多为小肠病变，伴下腹痛多为结肠病变，肠易激综合 4．其他 （1）应询问食物过敏史，如有些人吃木耳或鸡蛋后腹泻，多与食物过敏有关。 （2）服药史某些药物的不良反应即为腹泻。长期应用大量广谱抗生素也可导致二重 （3）放射治疗史宫颈 （4）失眠、多梦、焦虑史常与肠易激综合征并存。 （5）甲亢史甲亢患者可因肠蠕动增强而腹泻。 （6）进食牛奶后腹泻，见于乳糖酶缺乏症或乳糖不耐受症。 （二）体格检查重点 1．重点是腹部，应特别注意腹部压痛及腹块的部位。小肠病变时腹部压痛在脐周，结（右）下腹。腹块应与痉挛之结肠鉴别。小肠病变者肠鸣音活跃。 2必须进行直肠指检，以除外直肠肿瘤性病变。 （三）实验室及辅助检查 1．必须要做血、粪 2．应选择做的检查 （1）疑有结肠病变者，应做钡剂灌肠或纤维结肠镜检查；疑为直肠病变者，应做直肠 （2）疑有小肠吸收不良者，应做粪便脂肪滴苏丹Ⅲ染色、24小时粪便脂肪定量、脂肪D一木糖耐量试验、核素标记维生素B吸收试验等。 （3）疑有胰腺病变者，应做血淀粉CAl9一9、BT一PABA（胰功定）CT或MR。 （4）疑有萎缩性胃炎者，应行内镜检查及胃黏膜活检；疑有卓一艾综合征者，还要 （5）疑有甲状腺功能亢进者，应查T3、T4、、，促甲状腺素（TSH）及甲状腺B （6）疑有肾上腺皮质功能减退者，应做24小时尿17一羟类固醇（简称7一羟）、17一（简称l7一酮）测定。 （7）疑有肝胆病患者，应查肝功能、肝胆8超或腹部T或MR检查。 （8）疑为消化道功能紊乱者，应做胃肠钡餐检查，观察消化道运动功能，并除外胃肠 二、思维程序 第一步是急性腹泻还是慢性腹泻? 以往认为腹泻病程小于2个月者，为急性腹泻；大于2个月3周者即为慢性腹泻。引起急性腹泻的病因有急性肠道感染、急性食物中 第二步是何部位病变引起的腹泻? 1．直肠或乙状结肠病变便意频繁，里急后重。粪便有黏液和脓血。腹部压痛尤其是下 2．结肠病变粪便有黏液，可能有脓血。腹痛在下腹（右）下腹，常为持续性，便 3．小肠病变有脐周疼痛及压痛，疼痛常为绞痛，间歇发作，肠鸣音活跃。粪便色淡、 4．全身性疾病如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退危象、肝硬化、尿毒症、糖 第三步是什么性质的腹泻? 1．渗出性腹泻为炎症引起的腹泻，包括感染性和非感染性两类。前者又包括肠道感 2．分泌性腹泻系胃肠分泌过多水分和电解质所致，如霍乱和胰性霍乱（血管活性肠VIP瘤）。其特点为：①大量水样粪便，每日多达数升；②粪便中含有大量电解质+ 3．渗透性腹泻系肠腔内大量不被吸收的非电解质溶液，使肠腔内有效渗透压增高所 4．吸收不良性腹泻（如肠切除术后）或肠黏膜吸收功能障 5．动力性腹泻指胃肠蠕动过快，以致食糜没有足够的时间被消化吸收而排出。多为 第四步腹泻的病因是什么? 1．感染性肠道病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染及全身性感染。 2．炎症性指原因不明的肠道炎症性疾病，主要指溃疡性结肠炎和克罗恩病。慢性溃 3．胃源性如萎缩性胃炎及胃大部切除术后胃酸缺乏。 4．肝胆源性肝硬化、肝内胆汁淤积性黄疸、慢性胆囊炎与胆石症。 5．胰源性慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊性纤维化、胰腺广泛切除等。 6．肿瘤性促胃液素瘤、血管活性肠肽瘤、小肠淋巴瘤、结肠癌等。 7．功能性最常见的为肠易激综合征，其他如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退 功能性腹泻的罗马Ⅲ6个月，近3个月至少75％的时间内大便为不伴有腹痛的松散（糊状）便或水样便。 第五步怎样处理? 1．病因治疗是治疗腹泻的关键，如感染性腹泻应用有效的抗菌药物或抗寄生虫药；炎 2．对症治疗 （1）止泻剂的应用在病因未明确之前或腹泻急性期不宜用止泻剂，只有在病因治疗同时或患者因严重腹泻导致脱水时方可应用。常用止泻剂有复方地芬诺酯（复方苯乙呱啶）、洛哌丁