椎管内阻滞并发症防治快捷指南.docVIP

椎管内阻滞并发症防治快捷指南  执  笔：王俊科  专家组：吴新民 孙晓雄  庄心良 叶铁虎 杭燕南 曲仁海 徐建国 薛张纲 熊利泽 王国林 欧阳葆怡 郭曲练 1.椎管内阻滞相关并发症  目  录  2  1） 2） 3） 4） 5） 6）  低血压和心动过缓 呼吸抑制 全脊髓麻醉 异常广泛脊神经阻滞 恶心呕吐 尿潴留  2.药物毒性相关并发症  5  1） 2） 3）  全身毒性反应 马尾综合症 短暂神经症（TNS）  3.穿刺与置管相关并发症  7  1） 2） 3） 4） 5） 6） 7）  椎管内血肿 感染 硬脊膜穿破后头痛 神经机械性损伤 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症 导管折断或打结 背痛  4.附录 1：围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则 （参考 2003 年 ASRA 椎管内阻滞与抗凝专家共识） 5. 附录 2：产科相关的产后神经损伤并发症  14 16  1 概述 椎管内阻滞并发症指椎管内注射麻醉药及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技 术操作给机体带来的不良影响。可分为椎管内阻滞相关并发症、药物毒性相关并发症和穿刺 与置管相关并发症三类。本“快捷指南”仅针对椎管内麻醉而制定，不包括通过椎管内途径 实施的急慢性疼痛治疗相关并发症的防治。 1.椎管内阻滞相关并发 1）低血压和心动过缓 (1) 定义：低血压一般定义为成人收缩压低于 80mmHg，或收缩压（或平均动脉压）的下降 幅度超过基础值的 30%。心动过缓一般指心率低于 50 次/分。 (2) 病因 ① 交感神经阻滞引起体循环血管阻力降低和回心血量减少，是最常见原因； ② 椎管内阻滞后血液再分布； ③ 高平面阻滞； ④ 所添加的小剂量肾上腺素吸收入血的兴奋β2受体导致的扩血管效应。 （3）预防和治疗 ① 避免不必要的阻滞平面过广、纠正低血容量； ② 对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜 30°体位； ③ 椎管内阻滞前必须建立通畅的静脉通路，输入适量液体，补充术前液体缺失量和阻滞 麻醉产生的相对血容量不足； ④ 一般治疗措施，包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等； ⑤ 中至重度或迅速进展的低血压，或合并心率减慢者，可静注麻黄碱 5～10mg，必要时 可重复，心率增快者，可静脉注射苯肾上腺素 50～100?g； ⑥ 对严重的心动过缓,静注阿托品，但对于老年患者，需要预防静脉注射阿托品导致的 心率过快，心肌氧耗增加所产生的心肌缺血反应。对于患有青光眼等眼内压增加者、 II、III 度房室传导阻滞、对阿托品治疗效果差的心动过缓，和或合并肺动脉高压者， 可静脉注射异丙肾上腺素（1～5??g）提高心率； ⑦ 严重低血压和心动过缓，静注阿托品和麻黄碱，如无效，立即静注小剂量肾上腺素（5～ 10??g）。 2）呼吸抑制 2 （1）病因 ① 严重呼吸抑制或呼吸停止极为罕见，与运动阻滞平面相关； ② 阻滞平面过高，平面超过 T8 呼吸运动减弱； ③ 静脉辅助应用镇痛药、镇静药，这些药物可引起呼吸抑制或加重椎管内阻滞的呼吸抑 制。 （2）预防和治疗 ① 选择适宜局麻药（浓度、剂量及给药方式），避免阻滞平面过高； ② 凡辅助应用镇痛、镇静药者，应严密监测呼吸功能，直至药物作用消失； ③ 椎管内阻滞中应严密监测阻滞平面，早期诊断和及时治疗呼吸功能不全； ④ 给予面罩或鼻罩吸氧治疗； ⑤ 患者出现呼吸困难伴有低氧血症、高碳酸血症，应采取面罩辅助通气，必要时建立 人工气道，机械通气。 3）全脊髓麻醉 （1）病因 ① 由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔所引起； ② 表现为注药后迅速出现（一般 5 分钟内）意识不清、双瞳孔扩大固定、呼吸停止、 肌无力、低血压、心动过缓、甚至出现室性心律失常或心跳骤停。 （2）预防和治疗 ① 正确操作，确保局麻药注入硬膜外腔：注药前回吸确认无脑脊液回流，缓慢注射 及反复回吸； ② 强调采用试验剂量，并且有足够观察时间（不短于 5 分钟）； ③ 如发生硬膜穿破建议改用其他麻醉方法。如继续使用硬膜外腔阻滞，应严密监 测并少量分次给药； ④ 建立人工气道和人工通气； ⑤ 静脉输液，使用血管活性药维持循环稳定； ⑥ 如发生心跳骤停应立即施行心肺复苏； ⑦ 对患者进行严密监测直至神经阻滞症状消失。 4）异常广泛脊神经阻滞 （1）病因 3 ① 局麻药误入硬膜下间隙； ② 患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等， 致使潜在的硬膜外间隙容积减小； ③ 通常是硬膜外腔注入常用量局麻药后，出现异常广泛的脊神经阻滞现象。其临 床特征为：延迟出现（10～15 分钟）的广泛神经被阻滞，阻滞范围呈节段性， 没有意识消失和瞳孔变化。 （2）预防和治疗 ① 应采用试验剂量； ② 对于妊娠、腹部巨大肿