正性肌力药物在急性心力衰竭的应用.docVIP

正性肌力药物在急性心力衰竭的应用 薛 凌，陈纪言（广东省人民医院 广东省医科学院 广东省心血管病研究所， 广州 510080） 关键词：心力衰竭；药物；治疗中图分类号：R541.6+1 文献标识码：A　　　文章编号：1007-9688（2009）06-0000-00 20世纪80年代以前，人们对心力衰竭（心衰）的认识主要建立在血流动力学模式上。从血流动力学的角度看，心衰的关键问题是心肌收缩力下降和心排血量的下降，这为正性肌力药物的使用提供了理论基础。当时，洋地黄类制剂已在临床使用几百年，非洋地黄类正性肌力药物刚开始用于临床。然而，随后的临床应用中发现慢性心衰患者口服正性肌力药物不能改善患者的预后[1]，并可能增加病死率[2]。医学界对慢性心衰的神经体液机制开始有所了解，慢性心衰的治疗发生了巨大变化，口服正性肌力药物不再是慢性心衰的常规治疗。但是，不同于慢性心衰，急性心衰的首要问题仍然是稳定血流动力学。2005年欧洲心脏病学会急性心衰指南[1]指出：外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿药和扩张血管药无效时，应使用正性肌力药物（Ⅱa类适应症 证据水平C）。1 外周低灌注的急性心力衰竭应该使用正性肌力药物有关正性肌力药用于急性心衰治疗的对照试验研究较少。OPTIME-CHF研究[2]是一项随机、双盲、安慰剂对照研究，主要终点是住院天数。研究入选951例没有器官灌注不良的慢性心衰急性失代偿期患者，平均左心室射血分数23%， 平均血压120/71 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。与米力农静脉注射48 h~72 h，与安慰剂相比，并不降低住院天数（6 dvs. 7d，P＝0.71），也不降低60 d病死率（35.0% vs. 35.3%，P＝0.9）。米力农治疗组发生低血压（10.7% vs. 3.2%，P0.001）及房性心律失常（4.6% vs.1.5%，P＝0.004）更多。事后分析提示米力农的不良作用主要见于心肌缺血引起的急性心衰，可能与米力农增加心肌耗氧相关。总的来看OPTIME-CHF研究提示不应该将正性肌力药物常规用于没有低灌注表现的急性心衰。有器官低灌注表现或休克的患者占急性心衰人群的一小部分，可能不到10%。这种血流动力学异常也称之为低心排血量状态，伴有较高的短期病死率。低心排血量综合征与心源性休克呈连续性变化，缺乏明确的界线。虽然低心排血量常常伴随低血压，但并不是所有的患者都表现出低血压。终末器官灌注不足，如肾功能恶化，也可以提示低心排血量。在这些患者中进行关于正性肌力药物与安慰剂的随机对照研究，从伦理学角度看，是非常困难的。目前的推荐主要基于临床经验。纠正病因，使用最佳剂量的利尿药和扩张血管药无效时，正性肌力药物几乎是不可避免的。多巴酚丁胺短期应用有助于缓解症状，但没有相关对照的临床研究可证实降低病死率。从2005年欧洲心脏学会急性心衰指南推荐有创血流动力学监测下指导的治疗原则（表1）可以了解正性肌力药物在不同血流动力学情况下的应用。 表1 根据血流动力学参数决定治疗策略 血流动力学参数 治疗策略 心脏指数 下降 下降 下降 下降 正常 肺毛细血管楔压 低 高或正常 高 高 高 收缩压（mm Hg） 85 85 85 治疗原则 补液 扩张血管药（硝普钠，硝酸甘油），可能需要补液 考虑正性肌力药物（多巴酚丁胺，多巴胺）及静脉利尿剂 扩血管药（硝普钠，硝酸甘油）和静脉利尿剂，同时考虑正性肌力药（多巴酚丁胺， 左西孟旦，磷酸二酯酶抑制剂 静脉用利尿剂，如果SBP低，应用有血管收缩作用的正性肌力药物 2 正性肌力药物种类和选择目前我国临床应用的正性肌力药主要有儿茶酚胺类（代表药物多巴胺、多巴酚丁胺），磷酸二酯酶抑制药类（代表药物米力农）和洋地黄类强心甙。它们的药理学差异和应用选择如下。2.1 多巴胺与多巴酚丁胺多巴胺是内源性儿茶酚胺、去甲肾上腺素的前体；多巴酚丁胺是人工合成的儿茶酚胺类药物，是多巴胺的衍生物；两者都属于β肾上腺素能受体激动药，通过心肌β-肾上腺素能受体与腺苷酸环化酶系统偶联，激活腺苷酸环化酶，使细胞内环磷腺苷升高，Ca2 + 内流增加，细胞内Ca2 +浓度上升，起到正性肌力作用。多巴胺与多巴酚丁胺的药理作用都呈剂量依赖性。①多巴胺作用于3种受体：小剂量[2μg/（kg?min）]作用于外周的多巴胺受体，降低外周阻力，扩张肾、脾、冠状动脉和脑血流，可改善肾脏血流、增加对利尿药敏感性。中等剂量[2μg/（kg?min）~5μg/（kg?min）]刺激β受体，增加心肌收缩力。大剂量[5μg/（kg?min）]作用于α受体，具有收缩血管的作用，可用于低血压的心衰患者，但也会增加后负荷，肺毛细血管楔压升高。②多