重型肝炎及肝衰竭实验和临床研究的进展.pdfVIP

第一届全国肝脏及胃肠疾病新进展学术论坛 重型肝炎及肝衰竭实验与临床研究的进展 首都医科大学附属北京佑安医院 陈煜 2005年美国肝病研究学会提出了急性肝衰竭(ALF)处理推荐意见，对各种原因的急性肝衰竭从定 义、诊断与病情评估、治疗等方面进行了较详细的叙述[11。我国2006年也发布了《肝衰竭诊疗指南》， 其中肝衰竭的分类和诊断较以往的重型肝炎有了较大变化。近年来，国内外在肝炎重症化的机制与诊断、 永生化细胞系和干细胞研究、肝衰竭动物实验、重型肝炎肝衰竭的内科综合治疗与人工肝治疗、预后及 影响因素研究等方面均取得较大进展，现将有关主要进展综述如下。 1 肝衰竭的分类和诊断的进展 我国2006年发布的《肝衰竭诊疗指南》，根据肝衰竭病理组织学的特征和病情发展的速度，将其分 liver liver 为急性肝衰竭(acutefailure，ALF)，亚急性肝衰竭(subacute liver liver 性)肝衰竭(acute—on．chronicfailure，ACLF)和慢性肝衰竭(chronicfailure，CLF)。急性肝衰竭 的特征是起病急，发病2周内出现以II度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群；亚急性肝衰竭起病较急， 发病15天~26周内出现肝衰竭症候群；慢加急性(亚急性)肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功 能失代偿；慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障 碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿[2】。为进一步与国际接轨，与国外通行的肝衰竭命名相 近[3,41，该指南提出了慢加急·tt(哑急性)肝衰竭的概念，过去很多的慢性重型肝炎肝哀竭都可归为此类， 并对慢性肝衰竭重新进行了明确定义，强调了肝硬化基础上的肝功能进行性减退，避免了过去将这两类 肝衰竭都归为慢性肝衰竭而混为一体的状况。而相应的病理表现为：急性和亚急性肝衰竭同以往变化不 大；慢加急性(亚急性)肝衰竭是在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病 变；慢性肝衰竭丰要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死【5】。 由上可见，我国沿用多年的急性、亚急性与慢性重犁肝炎的临床分类，在《肝衰竭诊疗指南》中有 所调整，两者并非有明确对应关系。此外，该指南首次提出的慢加急性(亚急性)肝衰竭，与国外的 liver acute．on-chronic failure的概念也不尽相同，因为迄今为止，ACLF在西方的文献中也存在概念上的 不一致，我国指南强调在慢性肝炎的基础上急性发作出现肝衰竭，慢性肝病的基础是指慢性肝炎甚至代 偿良好的肝硬化，而西方ACLF更偏向于有较明确肝硬化的基础上发生的急性肝功能的失代偿，而不少 慢性肝炎甚至静止肝硬化基础匕发生的急性肝功能的失代偿也归到急性肝衰竭的范畴：例如，AASLD 关于ALF的定义是：“预先不存在肝硬化的患者出现凝血异常(通常INR≥1．5)、不同程度的意识改变(脑 ．．94．． 第一届全围肝脏及胃肠疾病新进展学术论坛 在肝硬化的可能，但如果被诊断的时间少于26周，也可包括在ALF之内”。由此可见，虽然我们把重型 肝炎统一并入肝衰竭的范畴，但在与国外肝衰竭分类衔接方面仍应注意存在的差别。 2 乙型肝炎重症化机制的研究进展 乙犁肝炎重症化的机制复杂，一般认为是病毒和宿主相互作用的结果。过去大多数以超敏反应及特 异性体质所致过强免疫反应解释重型肝炎发病机制，目前多数学者支持两次损伤学说：一是由病毒直接 或问接所致原发性损伤，包括病毒复制表达通过CD4辅助性T淋巴细胞介导的CTL／Nl(／LAK引起的肝细胞毒 效应，二是以内毒素一细胞因子轴一肝损伤学说为核心的继发性损伤，包括内毒素一单核巨噬细胞一 TNF—a导致的肝细胞凋亡与坏死[6l。临床上在用核苜类似物控制乙肝病毒复制后，部分重型肝炎患者病情 并未得到缓解，说明继发性损伤的存在。未用抗病毒药物，病毒复制活跃，或突然停用核苷类似物类抗 病毒药物后，导致病毒再次大量复制是导致病情加重的常见原因。原有肝脏储备功能较差更易导致乙型 肝炎重症化。在慢性乙犁