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天津市企业股份制改造备案表 公司名称 （盖章） 法人代表 公司地址 邮政编码 所属区县 成立时间 公司网址 所属行业 税收征管地 税务登记号 联 系 人 职 务 姓 名 办公电话 手 机 电子邮件 中介机构 证券公司 __________________ 财务顾问 ___________________ 律师事务所 __________________ 会计师事务所 ___________________ 拟上市板块 □主板/中小板 □创业板 □新三板 □其他 区县科技主管部门意见 负责人： （盖章） 年 月 日 注：请将表填写好并加盖公章后交送至天津市高新技术成果转化中心，地址：河西区琼州道103-1号产权交易中心A区2楼，联系人：刘东岳，联系电话：58792790