茂名市医疗保险参保人员选择异地定点医疗机构登记表.docVIP

茂名市医疗保险参保人员选择异地定点医疗机构登记表 申请人姓名 性别 年龄 类别 □退休 □驻外 身份证号 （原）工作单位 申请事由： 申请人所属单位或居住地街道（居委）意见： （盖章） 年 月 日 随居直系 亲属姓名 关 系 职 业 异地居住地址： 省 市 邮编 ；联系电话 ： 申请人签名： 年 月 日 异地定点医疗机构 医院名称： 等级（或相当等级）： 联系电话： 医院盖章： 医院名称： 等级（或相当等级）： 联系电话： 医院盖章： 医院名称： 等级（或相当等级）： 联系电话： 医院盖章： 异地社保经办机构 审核意见 社保经办机构意见 以上 家医疗机构为我地医保定点医疗机构。 （盖章） 年 月 日 医保科意见 分管领导意见 注意请仔细阅读说明。 说明： 一、茂名市区城镇职工医保参保人员具备如下条件之一的，可申请异地居住住院资格： 1、因生活需要需随在异地具有常住户口及职业的直系亲属长期居住。 2、具有异地常住户口，并在异地长期居住。 3、派驻异地工作或在异地就业。 二、申请所提供的资料 （一）属退休人员需提供如下资料：1、本人身份证复印件；2、随住直系亲属户口簿复印件及房产证复印件；3、原单位出具的与直系亲属的关系证明；4、本人有异地户口的户口簿复印件。 （二）属驻外单位工作人员的，需提供驻外单位的机构设置文件、经营许可证及本人身份证复印件等相关资料。 （三）属异地就业人员的，需提供如下资料：1、经营公司或从事个体的需提供公司成立法律文件、营业执照副本复印件；2、劳动合同复印件、暂住证、房屋租赁合同复印件等。 （四）异地常住未就业或工作的，需提供房产证或同购房合同复印件；所在街道或居委会证明等。 三、异地居住就医申办程序。 1、选择就医医院。申请人在居住地就近选择不超过三家经当地社保经办机构确认的基本医疗保险定点医疗机构作为异地就医医院，并经所选择医疗机构及当地社保经办机构盖章确认。 2、申办。将本表及相关资料提交给茂名市社保局申办。 3、就医。异地居住人员患病住院时须在本表所选择的三家定点医疗机构内就医，住院后3个工作日内电话报茂名市社保局备案。茂名市社保局备案电话：0668-2284310。否则医疗费用不予报销。 四、就医管理。异地居住人员须严格按照医保政策及有关规定就医，不得弄虚作假及冒名顶替住院。否则，一经发现即取消异地住院资格并按有关法规处罚。 五、异地就医待遇标准。年内第一次异地住院起付标准为1000元（退休人员900元）；从第二次始降低10%；最多只能降30%，统筹基金支付比例较在茂名市统筹区域内住院降5%。 六、就医费用报销。异地居住就医人员报销住院医疗费时必须携带本表复印件、本人身份证原件及复印件、医保IC卡、疾病诊断证明、医疗费用每日清单，住院费用明细清单、发票及一份发票复印件、出院小结等相关资料到茂名市社保局办理住院医疗费用报销手续。 七、经确认办理异地居住住院资格后，如需迁回参保地居住（工作）的，应申请注销本资格，到茂名市社保局办理注销手续。 八、本表原则上每月批量审批确认一次，从茂名市社保局盖章确认之日计起生效。本表一式两份，申请人及茂名市社保局各留一份。 九、咨询电话。茂名市社保局医保科咨询电话：0668—2284310。 茂名市社会保险基金管理局