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城镇居民基本医疗保险居民信息变更表 服务平台编号： 服务平台名称（章）： 年 月 日 项 目 原登记信息 变更后的信息 人员 类别 各类中小学阶段的在校学生（含职业高中、中专和技校学生、少年儿童） □ 学生 □ 未入学18周岁以下城镇居民 □ 18周岁及以上的非从业居民 □ 重度残疾人 □ 低保对象 □ 低收入家庭60岁以上老年人 □ 各类中小学阶段的在校学生（含职业高中、中专和技校学生） □ 学生 □ 未入学18周岁以下城镇居民 □ 18周岁及以上的非从业居民 □ 重度残疾人 □ 低保对象 □ 低收入家庭60岁以上老年人 □ 姓 名 性 别 身份证号 联系电话 户籍所在区 户籍地址 居住地址 就读学校 户主姓名 户主身份证号 监