第五届中华中医药新技术新成果推广交流会.docVIP

第五届中华中医药新技术新成果推广交流会 （赴港澳考察）参会报名表 姓 名 性 别 年 龄 职务职称 通讯地址 邮编 联系电话 办：　　　　 　 宅：　　　　　　 手机： 申报 评奖 项目 中华特色医疗创新名医（ ） 中华特色医疗创新贡献奖（ ） 中华中医药新技术奖（ ） 中华中医药新成果奖（ ） 中华中医药发明家（ ） 中医药创新人才（ ） 要求定制匾牌 中华特色医疗创新名医（ ） 中华特色医疗创新贡献奖（ ） 中华中医药新技术奖（ ） 中华中医药新成果奖（ ） 中华中医药发明家（ ） 中医药创新人才（ ） 家属及随行人员参会人数 人 去港澳考察人数 人 （注：申报评奖和需定制匾牌者请在后面括号内打上“√”，此表可复印使用，此表连同像片、个人技术简介、报名费、制匾费、交流论文请在收文后10日内寄会务组）