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南昌大学职工医保异地安置人员 信息变更及异地安置取消申报表 填表时间： 年 月 日 姓 名 部 门 工资号 医保卡号 联系电话 身份证号 信 息 变 更 变更项目 变更前 变更后 定点医疗机构一 定点医疗机构二 定点医疗机构三 驻地详细地址 邮政编码 联系电话 取消异地安置 本人签字确认 注：1、定点医疗机构变更须办理异地安置手续一年以上 2、异地安置申报信息是指申报时表上填写的各项内容，需要变更哪项就填写哪项，不需要变更的不用填写。变更医院请标明医院级别。 3、要取消异地安置的，不用填写变更信息各栏，只要在“取消异地安置”栏填写“取消异地安置，转回南昌”即可 4、信息变更填写或要求取消异地安置后，一定要本人签名确认