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广州市医疗保险被保险人视同缴费年限审核申请表 姓 名 性 别 出生日期 社保号 身份证号 通讯地址 联系电话 固定电话： 移动电话： 类别 军队复员干部 安置在企业的转业志愿兵（士官）、参加过对越自卫反击战二次入伍退役士兵、城镇复员士官、原8023部队退役人员、残疾军人和1954年10月31日前入伍的在乡老复员军人 其他安置在企业的1954年11月1日以后入伍并参加过为抵御外来侵略、完成祖国统一、捍卫国家领土和主权完整、保卫国家安全而进行的武力打击或抗击敌方的军事行动，迄今已经从军队退役的人员和参加过核试验的军队退役人员 服役 经历 服役时间 服役单位 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 本人郑重承诺：以上申报的资料及工作经历与本人实际情况一致。如有失实，本人愿意承担由此产生的一切法律责任及后果。 申请人签名： 时间： 年 月 日