广州市城镇居民基本医疗保险个人资料变更表.docVIP

广州市城镇居民基本医疗保险个人资料变更表 单位名称（公章）：中山大学南方学院 单位编号职工签名：本人姓名 个人编号：无需填写 变更项目 原内容 变更后内容 需提供材料 姓名 无需填写 无需填写 相关身份证件（原件及复印件） 证件类型及号码 无需填写 无需填写 相关身份证件（原件及复印件） 学籍号 无需填写 无需填写 学籍证件（原件及复印件） 出生日期 无需填写 无需填写 相关身份证件（原件及复印件） 户口所在地 无需填写 无需填写 户口本（原件及复印件一份，需复印户口首页及本人资料页） 户口薄地段号、 户口薄户号 无需填写 无需填写 户口本（原件及复印件一份，需复印户口首页及本人资料页） 居住地址 无需填写 无需填写 —— 邮寄地址及邮编 无需填写 无需填写 —— 家庭联系人、 联系电话/手机 无需填写 无需填写 —— 个人身份 中小学生 大中专学生 相关身份证明，如出生证、身份证、学生证等 （此材料无需提供） 银行账户 基本信息 无需填写 无需填写 银行扣款存折/卡 （原件及复印件） 单位 原中学名称 中山大学南方学院 （此材料无需提供） 单位负责人：辅导员签名 申请人：本人签名 填表日期： 年 月