急性细菌性痢疾流行病学访视表.docVIP

北京市急性细菌性痢疾流行病学访视表 区（县）：__________ 调查时间：________年_____月_____日 调查者：____________ 一.病人一般情况 1.病例编号:_________________________ 2.病人姓名:__________ 3.性别:_________ 4.年龄:__________ 5.职业:_____________________________ 6.现住址:___________________________ 7.工作单位:_________________________ 8.联系电话:_________________________ 9:诊断单位:_________________________ 10.报告单位:____________________________ 11.住院单位:____________________________ 12.发病时间:_________年_____月_____日 13.初诊时间:_________年_____月_____日 14.确诊时间:_________年_____月_____日 15.报告日期:_________年_____月_____日 16.住院日期:_________年_____月_____日 17.出院日期:____