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通辽市城镇职工医疗保险市级统筹政策重点内容 重点内容 政 策 标 准 一、基金筹集 1、两个“取消”：取消“双基数”，取消我市运行多年的医疗保险“双基数”政策，即参保单位按职工工资为基数为在职人员缴纳医保费，按退休费、养老金为基数为退休人员缴纳医保费。取消个体私营企业按在岗职工平均工资100%为缴费基数。同时设立通辽市城镇职工基本医疗保险最低缴费年限为25年。最低缴费年限含实际缴费年限和视同缴费年限，两者合并计算，其中实际缴费年限不低于14年，视同缴费年限指2000年12月31日前经人力资源和社会保障部门办理录用手续或劳动合同鉴证，在党政机关、事业单位、国有集体企业工作的年限。 2、提高筹资标准。两个“取消”后，医保基金征收将大量减少，根据医疗保险“以收定支、收支平衡”的原则，为保障医保基金收支平衡，用人单位缴费比例相应提高。用人单位缴纳的基本医疗保险费以上年度职工工资总额为缴费基数，缴费率到2016年达到8%。其中现缴费率为6%的地区2015年达到7%，2016年达到8%；现缴费率为7%的地区2015年达到7.5%，2016年达到8%。职工个人缴纳的基本医疗保险费为上年度本人工资总额的2%。单位上年度职工平均工资低于本市上年度在岗职工平均工资80%的，以平均工资的80%为缴费基数；高于本市上年度在岗职工平均工资300%以上的，以300%为缴费基数。 二、医疗保险待遇 1、用人单位和职工首次参加医疗保险，连续缴纳医疗保险费满6个月后可享受住院医疗保险待遇。 2、住院统筹基金起付标准。参保人员在一个年度内首次住院，统筹基金起付标准：一级医院300元，二级医院600元，三级医院800元，转统筹区外治疗1000元；第二次及以后住院的，依上述标准减半。文革基本残人员住院起付标准在上述标准基础上降低10%。 3、城镇职工医疗保险统筹基金年度最高支付限额为30万元，其中基本医疗保险统筹基金年度内最高支付限额为12万元，大额医疗保险统筹基金年度内最高支付限额为18万元。 4、基本医疗保险统筹基金支付比例如下： 医院等级 支付比例 住院医疗费用 在职职工统筹基金 支付比例（%） 退休人员统筹基金 支付比例（%） 一级 医院 二级 医院 三级 医院 一级 医院 二级 医院 三级 医院 起付标准-3万元 86 84 82 89 87 85 3万元以上 89 87 85 92 90 88 超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，由大额医疗保险统筹基金按90%比例支付。 文革基本残人员住院医疗费用统筹基金支付比例在同类人员基础上提高2个百分点。 5、参保人员住院治疗期间发生的由统筹基金部分付费的诊疗项目和使用《内蒙古基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类目录药品费用，先由个人自付10%，余下部分由统筹基金按上述比例支付。 6、住院治疗跨年度的,按出院日所在年度结算医疗费用；住院治疗超过90天发生的医疗费用，每90天为一个结算周期，结算后视为第二次住院。 7、参保人员转外地医院治疗的，应当按照规定办理转外就医手续。下列情况，参保人员符合医疗保险规定的住院医疗费用先由个人负担10%，余下部分按统筹基金规定比例支付：未办理异地居住手续或办理异地居住手续又转往非定点医疗机构就医的；已办理转外就医手续，但超出转外医疗期限的；因私在异地急症住院的；其他未办理转外就医（异地居住备案）手续的情形。 8、下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的。 9、用人单位和参保人员应按时、足额、连续缴纳医疗保险费。如发生中断缴费，自中断缴费之月起停止享受医疗保险待遇。中断缴费12个月以内的，补缴中断缴费期间的医疗保险费后，可继续享受医疗保险待遇，但中断缴费期间发生的医疗费用不予支付；中断缴费超过12个月的，自补缴之日起，设立6个月的医疗等待期，中断期间发生的医疗费用不予支付，期间不享受医疗保险待遇，等待期满后可以继续享受医疗保险待遇，原缴费年限连续计算。 三、医疗服务管理 1、社会保险经办机构负责与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，明确双方的权利、义务和责任，并按照协议进行监督、管理。 2、定点医疗机构和零售药店应当配备专职工作人员，成立医疗保险管理机构，贯彻执行城镇职工医疗保险的政策规定，审核医务人员对患者做出的诊疗行为是否符合城镇职工医疗保险规定，与社会保险经办机构结算医疗费用。定点医疗机构、定点零售药店应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务，超出《内蒙古自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《通辽市城镇基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准管理细则》等有关规定的费用，医疗保险基金不予支付。 3、参保人员就医时，经治医生须核对病人、社会