丁仲如心律失常讲课.ppt

恶性心律失常的识别及处理策略 上海长海医院心内科 丁仲如 背景资料 美国每年猝死30万人 随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高 ，猝死逐年增加 动态心电图监测表明，发生心室扑动或(和)颤动之前常出现某种程度的室性心律失常，往往是心脏猝死的先兆 恶性室性心律失常就是指这种有可能恶化为室速或室颤的室性心律失常 背景 恶性心律失常是引发心脏猝死的最主要的原因，准确地对室性心律失常患者进行危险评估，确定正确的治疗策略十分重要 CAST试验之后，对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑、混沌时期 有危险？Yes 有药物：No ！！ 随着多项大规模临床试验的结果的公布，思路已经逐渐清晰 参考文献 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会抗心律失常药物治疗专题组. 抗心律失常药物治疗建议〔J〕. 中华心血管病杂志，2001， 29 （6 ）：323－336 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会. 心脏猝死的防治建议. 中国心脏起搏与心电生理杂志〔J〕.2002，16 （6），401－416 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会，急性心肌梗死诊断和治疗指南.2001，29：12 ：710-725 恶性室性心律失常定义 频率在230 bpm以上的单形室性心动过速 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，休克或左心衰 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动或(和)心室颤动 常见病因和发病机制 心电不稳定 室颤阈下降 在心梗发生后十分钟内室颤阈最低 ，1小时内发生心室内颤动较24小时后高25倍 复极离散引起多发性折返 长Q—T综合征 低钾血症 药物 神经因素影响 中枢神经强烈刺激 交感神经 迷走神经 常见的病因 冠心病 老年人最常见病因 心肌炎 年轻人最常见病因，特别STEV性 扩张性、肥厚性心肌病及心力衰竭 暂时性原因：缺氧、低血钾、低血镁 延长复极药物：心血管 非心血管 心脏外科手术后 低排 低血压 创伤 预激综合症：心房纤颤伴旁道前传 遗传性疾病：LQTS、Brugada 综合征、ARVD 室性心律失常的危险评估方法 Lown分级法 临床综合评估法 危险评估（一）－－Lown分级法 对AMI的心室颤动预测有一定意义 片面强调了室性早搏频发及复杂程度 未考虑基础电生理机制 忽略了病人心脏和全身整体情况 过分强调RonT危险性 对于无器质性心脏病患者预测意义差 AMI后自发性室性心律失常与死亡率 842例AMI后Lown=2级与2710例AMI后Lown2级组死亡率比较，OR=2.5 　 危险评估（二）－临床综合评估法 有无器质性心脏病、有无预后意义和有无导致明显相关症状与血流动力学障碍 将室性心律失常为三大类 良性室性心律失常 有预后意义的室性心律失常 恶性、高危或致命性室性心律失常 良性室性心律失常 指的是无器质性心脏病基础的室性早搏或非持续性室速 症状 多无心律失常直接相关的症状 儿童 VS 成人 体力活动 一般早搏不增加或者减少 呼吸道或胃肠道病毒感染：无时间相关 起源： 右侧 VS 左侧 形态： 宽大 VS 低矮，切迹 良性室性心律失常处理策略 无症状者不必使用抗心律失常药物 不宜使用有脏器毒性或不良反应的药物，如奎尼丁、索他洛尔和胺碘酮 效果的评价以症状减轻或消失为标准，不宜反复作动态心电图观察早搏数量 射频消融：无症状者如果频发也应该 对于症状明显，服药效果不佳或者不愿意服药者，也可行射频导管消融术根治 有预后意义的室性心律失常 主要是指发生于器质性心脏病患者的不引起血流动力学障碍的室性早搏或非持续性室速 但如果患者基础状况恶化，可能转化为恶性室性心律失常，故也称潜在性恶性室性心律失常 急性冠脉综合征或陈旧性心肌梗塞、心肌病、心力衰竭 陈旧性心肌梗塞后运动试验诱发的室性心律失常 有预后意义的室性心律失常 治疗原则： 强化基础心脏病治疗 冠心病 心肌梗塞 心力衰竭 低钾血症 一般不使用抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早可以使用III类药物 β受体阻滞剂可能降低心室颤动发生率，可单独使用或与胺碘酮联用 I类抗心律失常药物使死亡率升高不宜应用 高危室性心律失常处理 血液动力学不稳定 同步电抟复 ——不稳定的证据：血压 意识 周围循环 ——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复 血液动力学稳定者 药物终止 高危室性心律失常药物选择 ① 利多卡因，首选用于A