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苏州工业园区企业主要负责人、安全管理人员 职业卫生资格证培训报名申请表 姓 名 （必填） 性 别 （必选） 男□ 女□ 学历 （必填） （贴照片处） 出生年月 （必填） 19 年 月 身份证号码 （必填） 所在单位 （必填） 联系电话 （必填） 单位所属 区域 （必选） 娄葑□ 斜塘□ 唯亭□ 胜浦□ 湖东□ 湖西□ 独墅湖科教创新区□ 其他□ 职务 （必填） 申请类别 （必选） 主要负责人□ 安全管理人员□ 资格证号 （复训填写） 上次复审 （复训填写） 年 月 日 用人 单位 培训 部门 信息 部门主管姓名及联系方式： 姓名： 电话： 邮箱： 单位盖章： 日期： 年 月 日 提 供 相 关 资 料 □身份证（正、反面）一份 A4 □学历证或户口本复印件 一份 A4 □一寸免冠彩色照片2张 □证件原件（复审提供） 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质性内容的真实性负责。 *申请人（签字）： 日期： 年 月 日 备注：1、此表请打印或正楷填写好并盖章（公章或部门章），在开课当日提交培训机构； 2、持证人员离开原工作单位，应及时参加复审并变更单位名称； 3、2012年未参加复审学员须重新领证。