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全国性出版物连锁经营企业设立 或从事全国性出版物连锁经营业务 申 请 表 申请单位名称： （公章） 法定代表人姓名： 填 表 日 期： 中华人民共和国新闻出版总署制 填表说明 一、填表前认真学习《出版管理条例》、《出版物市场管理规定》及相关法律、法规和规章。 二、填写内容和提交材料必须全面、真实、有效，表格中的每一栏均应填写，无需填写的栏目应注明“无”。 三、本表除单位负责人签字、单位盖章处外，均由申请单位负责填写并打印，手写或涂改均无效。 如有补充材料或表格中页面不足，可另附A4纸。 申请单位总部基本情况 单位名称 （中文） （英文） 企业类型 □ 中外合资 □中外合作 □ 外商独资 □国有 □ 私营 □ 其他 注册资本 万 （币种） 投资总额 万 （币种） 总部地址 邮编 配送中心地址 面积（㎡） 申请经营范围 □图书 □报纸 □期刊　 □电子出版物 □音像制品 最近三年是否有违法违规记录 法定代表人 姓名 国籍 住所 电话 文化程度 职称 主要负责人（总经理） 姓名 国籍 住所 电话 文化程度 职称 联系人 电话 手机 各方投资者情况 中 方 投资者名称 投资额 （万元） 占 比 经济性质 % % % % % 外 方 投资者名称 （中文） （英文） 企业性质 注册地国别 投资方式 投资额 万 （币种） 占比 % 外 方 投资者名称 （中文） （英文） 企业性质 注册地国别 投资方式 投资额 万 （币种） 占比 % 外 方 投资者名称 （中文） （英文） 企业性质 注册地国别 投资方式 投资额 万 （币种） 占比 % 样本店基本情况 名 称 经营地址 面积（㎡） 经济性质 负责人姓名 联系电话 其他直营连锁门店情况 名称 经济性质 经营地址 面积（㎡） 业务负责人基本情况 姓 名 性 别 职 务出生年月 文化程度 所学专业 职 称 简 历 法定代表人（或主要负责人）亲笔签字备案 年 月 日 主要业务人员基本情况 姓 名 学 历 职 务 职 称 证书编号 企业员工总数 高级发行员人数 中级发行员人数 初级发行员人数