护理程序(邱春燕).pptVIP

护理程序 整体护理 是以患者为中心，以现代护理观为指导,以护理程序为基础框架，把护理程序系统化地用于临床护理和护理管理中去的护理思想和护理时间活动。 护理程序 是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。 步骤：五步 评估 诊断 计划 实施 评价 第一步 护理评估 护理评估: 1.收集资料 2.整理分析资料 护理评估的目的 是护理程序的第一步，是有计划、有目的、系统的收集病人的资料。 目的 是建立病人的基础资料，为护理诊断提供依据。 为选择护理措施和评价提供依据。 积累护理科研资料。 一.收集资料 资料分为两种——主观资料和客观资料。 主观资料即病人的主诉，是病人对其主观感觉的诉说[例如]。 如“我头晕”、“我妻子对我不是很好”、“我大概活不长了”等等。 客观资料是指通过他人的观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料 [例如] 。 如“咽喉部红肿”、“心率122次/分”、“右上腹肿块”等 资料的来源 病人：是最主要的来源 与病人有关的人员：如亲属、朋友、其它医务人员等 与病人有关的医疗文件。 收集资料的方法 观察、交谈、护理体检、阅读有关病人的资料。 资料内容 生理、心理、社会和精神方面的。 记录 及时、准确，主观资料应尽量用病人的原话，客观资料用医学术语。不用模糊不清的词语。 二.分析和整理资料 资料的分类（NANDA、Gordon、Maslow） 核实、筛选 分析 方法为与正常值进行比较，与病人健康时的壮况进行比较，注意预测潜在的问题。 发现线索，初步找出健康问题。 第二步 护理诊断 护理诊断——是关于个人、家庭或社区对现存的、潜在的健康问题以及生命过程的反应的临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础。 护理诊断的种类 1.现存的护理诊断： “体温过高：与肺部感染有关” 2.高危的护理诊断（潜在的）： “有受伤的危险：与视力障碍有关” 3.可能的护理诊断：“有腹泻的可能，与进食不卫生有关” 4.健康的护理诊断：“母乳喂养有效” 5.综合征：“强暴创伤综合征” 6.潜在合并征（医护合作问题）：“PC：惊厥发作” 护理诊断的陈述结构要素有 健康问题（problem）， 症状或体征（symptoms or signs）， 原因（etiology） 陈述方式主要有以下三种：　 (1)三部分陈述　　即PES公式，具有P、E、S三个部分。 多用于现存的护理诊断 例如，气体交换受损（P）：紫绀、呼吸困难、PaO2为 5.3 kPa（S）：与阻塞性肺气肿有关（E）。 （2）二部分陈述 即PE公式，多用于“有……危险”的护理诊断, 因危险目前尚未发生，因此没有S，只有P、E。 例如，有皮肤完整性受损的危险（P）：与长期卧床有关（E） （3）一部分陈述 只有P，这种陈述方式用于健康的护理诊断 合作性问题－－潜在并发症 1）合作性问题的定义　　她认为需要护士提供护理的问题很多，可分为两大类，一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要提供监测护理，属于合作性问题。 (2)合作性问题的陈述方式合作性问题有其固定的陈述方式，即“潜在并发症：××××” 简写为PC。 例如:潜在并发症：肺栓塞； PC:脑血管意外。 护理诊断与医护合作问题的区别 护理诊断与医疗诊断的区别 书写护理诊断的注意事项 所列的诊断名称或问题应明确、简单易懂。 一项护理诊断只针对一个护理问题。 要避免使用易引起法律纠纷的词语。 收集资料做为诊断依据，以便能指明护理方向。 所列诊断，必须是护理职责范围之内能解决的。 “知识缺乏”这个护理诊断在陈述上有其特殊之处，其陈述方式是“知识缺乏：缺乏——方面的知识。” 陈述护理诊断时，应避免使临床表现误作为是相关因素。如“舒适的改变：胸疼：与心绞痛有关”应改成“舒适的改变：胸痛：与心肌缺血有关”。 第三步 护理计划 排列护理诊断的顺序 确定护理目标 制定护理措施 护理诊断排序方法 1)首优问题 是指会威胁病人生命，需要立即行动去解决的问题。如昏迷病人的“清理呼吸道无效”。 2)中优问题 是指虽不直接威胁病人的生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题。如“有皮肤完整性受损的危险”、“活动无耐力”等。 3)次优问题 是指与此次发病关系不大，不属于此次发病的反应的问题。 排列顺序的原则 Maslow的基本需要层次论； 病人认为最迫切的问题可优先解决； 一般现存的问题优先解决。 制定护理目标 目标分类 短期目标：即在相对较短的时间内（1周