建设工程安全事故快报表.doc

建设工程安全事故快报表 施工安全 质量安全 填报单位：（盖章） 报告日期： 事 故 基 本 信 息 序号 事故发生时间 天气气候 事故发生地点 发生地域类型 发生区域类型 事故发生部位 事 故 类 型 事故简要经过原因初步分析 工 程 概 况 工程名称 工程类别 工程专业 工程规模（平方米/延米） 工程造价(万元) 结构类型 形象进度 工程性质 投资主体 本工程第几次 事 故 承包形式 开工日期 计划竣工日期 基本建设程序履行概况 立项 用地许可证 规划许可证 施工许可证 招标投标 施工图审查 质量监督 安全监督 负责该工程安全生产监管单位 建设单位 资质证书编号 资质等级 勘察单位 资质证书编号 资质等级 设计单位 资质证书编号 资质等级 监理单位 资质证书编号 资质等级 监理总监姓名 注册证书编号 资质等级 施工总承包单位 名 称 资质等级 企业性质 资质证书编号 安全生产许可证编号 法定代表人 安全考核合格证编号 项目经理姓名 安全考核合格证编号 专职安全人员 安全考核合格证编号 本年度第几次事 故 企业注册地 专业施工分包单位 名 称 资质等级 企业性质 资质证书编号 安全生产许可证编号 法定代表人 安全考核合格证编号 项目经理姓名 安全考核合格证编号 专职安全人员 安全考核合格证编号 本年度第几次事 故 企业注册地 劳务承包 名 称 资质等级 企业性质 资质证书编号 安全生产许可证编号 法定代表人 安全考核合格证编号 项目经理姓名 安全考核合格证编号 专职安全人员 安全考核合格证编号 本年度第几次事 故 企业注册地 事故伤亡人员情况 死亡人员数量(人) 重伤人员数量(人) 总人数 职工人数 非职工人数 总人数 职工人数 非职工人数 填报人签章： 单位负责人签章： 施工伤亡人员情况 姓名 性别 年龄 工种 用工形式 文化程度 从业时间 承包形式 伤亡情况 填报人签章： 单位负责人签章： 十八 建设工程安全事故快报表