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《中国医学前沿杂志 （电子版）》2013 年第5 卷第12 期 ●专家论坛 ● 49 瓣膜病合并冠心病患者的血运重建治疗策略 杨士伟，周玉杰 （首都医科大学附属北京安贞医院　心内科，北京　100029 ） 冠状动脉粥样硬化性心脏病 （冠心病）和瓣 合并瓣膜病并不少见，且显著增加患者的死亡率和 膜性心脏病 （瓣膜病）是最常见的心脏病，也是病 手术风险，但缺乏随机对照临床试验比较此类特 死率最高的心脏病。在所有瓣膜病中，主动脉瓣和 殊患者的最佳血运重建治疗策略，指南也较少涉 二尖瓣疾病所占的比例最高。我国缺乏大规模流行 及。综合2008 年美国心脏病学会/ 美国心脏协会 病学调查资料。根据欧洲心脏调查的结果，主动脉 （ACC/AHA ）成人瓣膜性心脏病治疗指南[1] 、2011 瓣狭窄及关闭不全、二尖瓣狭窄及关闭不全分别占 年ACC/AHA CABG 指南[2] 及经皮冠状动脉介入 [3] [4] 34%、10%、10% 和25%，主动脉瓣与二尖瓣联合 治疗 （PCI ）指南 、2012 年中国PCI 指南 和 瓣膜病占20%，三尖瓣及肺动脉瓣疾病仅占1% 。 2012 年欧洲心脏病学会/ 欧洲心胸外科学会 （ESC/ 就病因学而论，西方国家以退行性变为主，尤其在 EACTS）成人瓣膜性心脏病治疗指南[5] 的建议 ： 主动脉瓣疾病和二尖瓣关闭不全患者中尤其如此， ①瓣膜手术前推荐行冠状动脉造影明确冠状动脉病 风湿性疾病在我国瓣膜病患者中仍占据较大比例。 变情况，CABG 前推荐行超声心动图检查明确瓣 瓣膜病患者的实际生存率远低于理论生存率，合并 膜病变情况 （Ⅰ类建议，C 级证据）；②瓣膜病伴 冠心病是可能原因之一。以主动脉瓣疾病为例，主 主要冠状动脉狭窄≥70%，推荐行CABG （Ⅰ类 动脉瓣狭窄伴典型心绞痛患者中约有40% ～50% 建议，C 级证据）；③瓣膜病伴主要冠状动脉狭窄 合并冠心病，伴不典型胸痛患者中约25% 合并冠心 50% ～70%，可以考虑行CABG （Ⅱa 类建议，C 病，完全无胸痛症状的主动脉瓣狭窄患者也有20% 级证据）。 合并冠心病。瓣膜病和冠心病之间在病理生理上的 PCI 能否用于合并瓣膜病的冠心病患者血运 相互作用复杂，当心脏瓣膜疾病患者合并冠状动脉 重建治疗，所有指南均未涉及。但由于同期施行 病变时，常常使病情加重或相互掩盖症状。即使有 CABG 和心脏瓣膜手术，步骤多、操作复杂、手术 些患者无明显症状，也常需对冠状动脉病变进行外 时间长，手术早期病死率仍较高，因此有学者对这 科处理，以扭转这两种疾病的联合病理生理改变， 一治疗策略提出质疑。2005 年美国学者Byrne 等 维护围术期病理生理的稳定，改善术后远期效果。 提出了杂交技术 （hybrid approach ）的概念，即将 合并冠心病不仅导致瓣膜病患者的自然生存率 PCI 与微创瓣膜手术相结合。首先通过内科PCI 的 下降，也显著增加瓣膜手术的死亡率。反过来，合 方法治疗冠心病，然后对仍需要行瓣膜手术的患者 并瓣膜病同样增加冠心病患者的自然死亡率和冠状 在PCI 术后 1 周内行微创瓣膜手术。该技术因为 动脉旁路移植术 （CABG ）的死亡率。根据全美胸 创伤小，其手术死亡率明显低于传统的CABG 联 心外科医师协会的调查，瓣膜置换 （或修复）联 合瓣膜手术，尤其适合心脏瓣膜病合并冠心病的 合CABG 的死亡率增加约1% ～3% 。尽管冠心病 高危患者，如急性心