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泸州市科学技术进步奖申报书 行业分组： 市序号： 市成果登记号： 项目名称 主要完成人 主要完成单位 推荐单位 （盖章） 所属国民经济行业 密级及保密期限 定密机构及定密日期主要完成人情况表 姓 名 性别 排 名 国 籍 出生年月 出 生 地 民 族 身份证号 归国人员 归国时间 技术职称 最高学历 最高学位 毕业学校 毕业时间 所学专业 电子邮箱 办公电话 移动电话 通讯地址 邮政编码 工作单位 行政职务 二级单位 党 派 参加本项目的起止时间 至 对本项目技术创造性贡献： 曾获科技奖励情况： 声明：本人遵守《泸州市科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定和泸州市科技奖励委员会办公室对申报工作的具体要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规和侵犯他人知识产权的情形，无违法违纪行为。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 本人签名： 年 月 日 声明：本单位确认该完成人情况表真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守 国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，无违法违纪行为。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。 单位（盖章〕 年 月 日 主要完成单位情况表 单位名称 排 名 法人代表 所 在 地 单位性质 传 真 邮政编码 通讯地址 联 系 人 单位电话 移动电话 电子邮箱 对本项目科技创新和推广应用情况的贡献： 声明：本单位遵守《泸州市科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定和泸州市科技奖励委员会办公室对申报工作的具体要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形,无违法违纪行） 推荐单位 通讯地址 联 系 人 联系电话 推荐意见 声明：本单位遵守《泸州市州市推荐项目及人无违法违纪行为 推荐单位(盖章） 附 件 目 录 1、科技成果鉴定证书 2、知识产权证明 3、评价证明及国家法律法规要求审批的批准文件 4、经济、社会效益证明 5、应用证明 6、其他相关证明 《泸州市科学技术进步奖申报书》填写说明 申报市级科学技术进步奖的项目，必须按规定填写，内容全面、准确，字迹清晰、工整，并报齐应有的附件，否则不予受理。 1、申报书规格为标准A4纸，左边留25毫米作装订用。经推荐单位审查合格签章后，一式10份报送市科学技术奖励委员会办公室（市科技局县级完成单位与完成人有无违纪违法行为评报告