1经鉴定为医疗事故信息一览表-附1.doc

附1： 经鉴定为医疗事故信息一览表 单位： （公章） 填表人： 联系电话： 填报时间： 年 月 日 事故名称 发生时间 组织鉴定 机构级别 鉴定方式 组织鉴定 机构名称 解决途径 所 涉 及 专 业 医疗事故等 级 责任程度 赔偿金额总 额 .00 赔偿比例 % 实际赔偿金额 .00 医 疗 费 误 工 费 陪 护 费 丧 葬 费 .00 .00 .00 .00 住院伙食补助费 残疾生活补助费 被抚养人生活费 精神损害抚慰金 .00 .00 .00 .00 住宿费 交通费 残疾用具费 .00 .00 .00 执 行 人 执行情况 未执行 原 因 执行时间 报 告 人 报告时间 卷宗号 机构名称 机 构 登 记 号 机构地址 邮编 电话号码 机构级别 行政区划 机构类别 隶属关系 经营性质 主要负责人姓名 注：表格所有内容不得空项 单位主要负责人签字：