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农民专业合作社发展情况调查——面向负责人或骨干成员的问卷 调查地区： 市 县 乡（镇） 一、调查对象 1.您在合作社的身份是：（可多选） □社员 □社长 □理事 □监事 □其他 . 2.您的文化水平为：□初中以下 □初中 □高中 □中专 □大专 □大学及以上 3.您的年龄属于：□30岁以下 □30-40岁 □40-50岁 □50岁以上 二、合作社概况 1.合作社名称： 。 □国家级示范社； □省级示范社； □其他 2.合作社创设时间： ；合作社是由原来的某类组织转制而成立的，如果是，原来组织是： 。 3.合作社的组建方式：□基层政府组织领办； □农民合作创办； □大户能人领办；□龙头企业主导或领办； □其他 （说明组建方式） 4.合作社成立之初有社员 户；现有社员 户；成立至今，退社社员共有 户；新增社员 户，带动农户 户。 5.社员超过150人的，是否设立有成员代表大会？ □是； □否 6.合作社是否严格遵守入社自愿，退社自由的原则？ □是； □否 7.合作社是否有独立的办公场所？ □有 □没有 如果没有，合作社设立在 。 8.合作社成立之初的资产总额为 万元；目前资产总额为 万元。 9.合作社有无依托的实体？ □有； □没有 如果有，依托的实体是：□村级基层组织； □基层农技部门； □供销社； □龙头企业； □农产品批发市场； □大户能人 10.合作社有无注册的商标/品牌？□有；口没有。 如果有，品牌是 。 11.合作社有无从农户手中流转的土地？ □有； □没有 如果有，流转的形式是 ，共流入土地 亩。 12.是否进行产品加工：□否； □是， 加工的产品主要有： 。 三、合作社运行情况 1、社员权力 ①合作社是否召开成员大会？ □是； □否 如果召开，召开的频率是：□一年一次； □有需要时召开； □其他 召开社员大会时社员的到会率一般为： □ 10%以下 □20%—50% □50%—90% □ 90%以上 □100% ②合作社在对重大事项做出决策时，采用的方式是： □理事长决定； □理事长、理事、执行监事或者监事会成员理事长、理事、执行监事或者监事会成员农民专业合作社的成员，有权本社置备的生产经营设施按照章程规定或者成员大会决议分享盈余分享盈余查阅本社的章程、成员名册、成员大会或者成员代表大会记录、理事会会议决议、监事会会议决议、财务会计报告和会计账簿执行成员大会、成员代表大会和理事会的决议按照章程规定承担亏损 E、金融机构贷款； F、民间借贷； G、其他来源 。 请排序 ： 4.合作社股金及增资情况： ①合作社成员出资入股的方式包括（可多选） □现金 □土地承包权 □房屋 □林权 □技术 □其他（请注明） 。 ②创社时，社员缴纳的股金标准是： 元/股。其中，一般社员最多入股 股，管理人员最多入股 股。新增社员入股标准是： 元/股。 ③对资额大（交易量大）的社员，享有附加表决权吗？ □有 □没有，如果有附加表决权是如何去确定的 。 ④合作社成立时，社员现金入股共计 万元，其他形式入股 万元；目前，现金形式社员股金为 万元，其他形式入股 万元。 ⑤创社社员是否有增加股金的情况： □是 □否； 如果有，总共增加股金 万元。 ⑥创社社员增加股金采取： □现金； □合作社为社员销售产品利润中扣留；□合作社为社员销售产品收入中扣留 ⑦新增社员共投入股金