肿瘤、冠心病、脑卒中随访表.docVIP

恶性肿瘤病人随访登记 首次访视内容: 首次出现症状日期 ________年 ______月______ 首次就诊日期 _____年_____月______日 治疗情况; 1）治疗 2）未治疗 治疗：1）手术 2）化疗 3）放疗 4）中药 5）免疫 6）介入 7）对症治疗 8)止痛治疗 9) 其他 治疗医院名称：___ ____ _ 手术医院 、 、 化疗医院 、 、 放疗医院 、 、 首次手术医院 住院号: 病理号; 首次手术日期 ________年_______月______日 首次手术性质： 1）根治 2）姑息 3）探查 有无转移: 1）有 2）无 转移部位： 肿瘤家族史：1）有 2）无 如有家族史：关系称谓 瘤别： 目前情况：1）稳定 2）好转 3）恶化 指导内容：1）督导随访 2）用药 3）饮食 4）康复 5）家床 6）住院 7）出诊 卡氏评分： 初访医师签名： 初访日期： 撤消管理日期： 撤消原因：1）误诊 2）拒访 3）寄居 4）外地 5）其他 死亡日期： 死亡原因：1）肿瘤 2）非肿瘤 死亡地点：1）医院（急诊室、病房） 2）家中 3）外地 4）其他 生存期： 年 月 随访记录： 随访日期 随 访 项 目 卡氏评分 医生签名 备注 治疗情况* 有无复发 复发次数 复发日期 有无转移 转移部位 目前情况* 指导内容* 卡劳夫斯基（Karnofsky）评分表 100 一切正常，无不适或病症。 40 失去活动能力，需要特别照顾和帮助。 90 能进行正常活动，有轻微病症。 30 严重失去活动力，要住医院，但暂未有死亡威胁。 80 勉强可进行正常活动，有一些症状和体症。 20 病重，需住院及积极支持治疗。 70 生活可自理，但不能维持正常活动或工作。 10 垂危。 60 生活偶需帮助，但能照顾大部分私人的需求。 0 死亡。 50 需要颇多的帮助及经常的医疗护理。 冠心病患者随访记录表 姓名： 编号□□-□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 症 状 1无症状　 2心慌 3胸口闷痛　 4心绞痛 5呼吸困难　 6心悸胸闷 7喘憋 8不能平卧 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他： 体 征 血压（mmHg） 体重（kg) ／ ／ ／ ／ 体质指数 心　　率 ／ ／ ／ ／ 其 他 生 活 方 式 指 导 日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／ 日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／ 运 动