检测委托（合同）书.doc

检测委托（合同）书 编号： 客 户 填 写 委托单位 生产单位 地 址 邮政编码 联 系 人 移动电话 传真电话 固定电话 E-mail 样品名称 型号规格 检验依据 检验项目 检验类别 □委托检验?□安标检验 □委托检测 □其他 报告数量 2份 报告名称 □国家煤矿支护设备质检中心 □行业产品质检中心(□锚杆 □凿岩 □油品) □煤炭科学技术研究院有限公司检测中心 □安全生产检测检验中心（□支护 □井巷） 样品处理意见 □试毕取回 ?□委托中心处理? □报损 取报告方式 □自取 □邮寄 备注 中 心 填 写 到样形式 □送样?□抽样 样品状态 □正常 □不正常 样品数量 到样日期 样品出厂编号 生产日期 样品编号 技术资料 配 套 件 样品接受人 预计完成时间 预计费用（元） 分包项目 非标准方法 备注 客户确认 我方保证对所提供的一切资料、样品的真实性负责，并提供必要合作，检测中的相关费用由我方支付。 客户代表签名： 年 月 日 中心确认 本中心承诺为委托方所有商业或技术保密，保质保量完成检测任务。 中心代表签名： 年 月 日 说 明 1. 本委托（合同）书一式两份，双方各一份；领取报告和样品时请携带此单。 2. 煤炭科学研究总院检测中心（100013） 联系地址：北京市朝阳区和平里青年沟东路5号煤科总院内2号楼 联系人：李宏图、黄爱悦 联系电话：01084263685 传 真：010 开 户 行：工行和平里支行0200 0042 0920 0195 793 CCRITC/ZL11—A/1