民营医院国家临床重点专科建设项目申报书.doc-编号：.doc

编号：□□□□□□□□□ 民营医院国家临床重点专科建设项目申报书 申报单位（盖章）： 申报专科名称： 主管部门： 申报日期： 中华人民共和国卫生部 第一部分 专科整体实力情况 一、基本信息 医院第一名称 医院类别 医院等级 地 址 邮政编码 联系电话 传真电话 医院实际开放床位数 医院业务用房建筑面积 m2 医院在岗人数 人，其中卫生技术人员数 人，占总人数的 %； 法定代表人 联系电话 （办）： （手机）： 申报专科 申报专科负责人 电子邮箱 联系电话 （办）： （手机）： 二、专科基础条件 （一）专科发展规划及扶持政策简介（限500字内） （专科业务发展方向、具体措施、目标及近3年科室获政府、医院专业立项及资金投入情况等） 专科实际开放普通床位数 每张病床净使用面积 m2 （二）相关科室整体实力的说明（限500字内） （与本科室相关的科室人员、设备、业务开展及科室获奖情况） (三)近3年医院对专科经费投入情况 年度 投入金额（万元） 主要用途 合计 （四）专科专用设备 仪器设备名称 型号规格 生产厂家 购买日期 金额（万元） 运行状况 （五）相关科室配套设备 仪器设备名称 型号规格 生产厂家 购买日期 金额（万元） 使用情况 （六）科室管理与制度规范建设（科室发展规划和实施计划情况，落实医疗核心制度情况，遵守诊疗技术规范情况，科室质量管理和风险防范情况，科室岗位职责分工情况简介，行业作风建设情况）（限500字内） （七）政府指令性任务完成情况简介（限500字内） （八）医院开展或参加公益性活动情况（限500字内） 三、医疗技术队伍 （一）技术团队整体实力的说明（限1000字内） （二）学科带头人 姓 名 性别 出生年月 毕业学校 毕业时间 学历/学位 职称 研究生导师（若是导师，请注明博导或硕导） 所学专业 从事本专业年限 专 长 外语语种 熟练程度 电子邮件 第二外语 语种 熟练程度 联系电话 （办）： （手机）： 省级以上学术团体及国家级专业杂志任职情况： 医疗工作情况（掌握先进医疗技术、解决疑难重症的能力、主持开展新技术新业务情况、年度专科查房次数以及参加三级医院间重大会诊次数）： 科研教学情况（近三年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业等） （三）学科骨干一览表 姓 名 性别 出生年月 学历/学位 职称 专业组 方向 从事本 专业年限 研究生导师（若是导师，请注明博导或硕导） （四）（学科骨干姓名）工作情况（注：可以列8人，可加页） 省级以上学术团体及国家级专业杂志任职情况： 医疗工作情况（掌握先进医疗技术、解决疑难重症的能力、主持开展新技术新业务情况、年度专科查房次数以及参加三级医院间重大会诊次数）： 科研教学情况（近三年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业等） （学科骨干姓名）工作情况 省级以上学术团体及国家级专业杂志任职情况： 医疗工作情况（掌握先进医疗技术、解决疑难重症的能力、主持开展新技术新业务情况、年度专科查房次数以及参加三级医院间重大会诊次数）： 科研教学情况（近三年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业等） （学科骨干姓名）工作情况 省级以上学术团体及国家级专业杂志任职情况： 医疗工作情况（掌握先进医疗技术、解决疑难重症的能力、主持开展新技术新业务情况、年度专科查房次数以及参加三级医院间重大会诊次数）： 科研教学情况（近三年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业等） （五）队伍年龄结构 人员类别 总 计 人 数 年龄结构（%） 30岁以下 30-50岁 50-60岁 60岁以上 医 师 护 士 技术员 （