江门市建设工程安全生产、文明施工.doc

江门市建设工程安全生产、文明施工 示范工地承建单位申报表 申报单位： 联系人： 联系人手机： 工程名称： 承建单位： 参建单位： 参建单位： 监理单位： 申报日期： 年 月 日（□上半年 □下半年） 江门市建筑业协会印制 江门市安全文明示范工地申报表 申报时段： 年 半年（初评） 【承建单位填报】 一、工程名称： 工程详细地址 结构类型 面积/层数/规模 开工日期 计划竣工日期 二、承建单位名称： 项目负责人姓名 证书编号 ※ 创建安全生产、文明施工示范工地情况总结（提要/亮点）： 1.创建安全生产、文明施工示范工地组织领导、工作计划及申报目标； 2.安全生产、文明施工措施费落实情况； 3.推广应用《江门市建设工程安全生产文明施工工地图例指引》（2013版）情况； 4.推广应用《广东省建设工程统一用表（软件）》（2013版·江门版）情况； 5.落实“平安卡”及人员持证上岗管理情况； 6.落实建筑机械使用登记备案及人员管理情况； 7.落实建筑意外伤害保险备案情况； 8.利用《建筑工程安全生产动态管理办法》（粤建质[2009]1号）检查扣分： 分； 9.利用《建筑施工安全检查标准》（JGJ 59-2011）检查得分： 分； 10.利用《施工企业安全生产评价标准》JGJ/T7表A5=B5 评价得分： 分； 11.有无发生安全生产质量事故及处理情况； 12.获奖证书、表扬、奖励或通报、批评情况； 13.其他工程优（亮点）/缺点情况； 项目负责人（签名）： （单位盖章） 法定代表人（签名）： 年 月 日 三、参建单位名称（1）： 项目负责人姓名 证书编号 四、参建单位名称（2）： 项目负责人姓名 证书编号 五、监理单位名称： 现场监理工程师姓名 证书编号 监理单位评价意见： （单位盖章） 总监理工程师（签名）： 年 月 日 六、监督单位名称： 监督员 证书编号 工程所在地施工安全监督站意见： （单位盖章） 年 月 日 市（区）建筑业协会办事处初评意见： （单位盖章） ※ 是否市区示范工地： □ 是； □ 否。 年 月 日 江门市建筑业协会评审意见： （单位盖章） 年 月 日 备注： 注：本表由“承建单位”填写，申报时与附件资料一起交协会。