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自治区区级单位城镇基本医疗保险 定点医疗机构申请资料 名称 序号 资料内容 数量 1 书面申请报告 2 《医疗机构执业许可证》副本复印件 3 《营业执照》副本复印件 4 《税务登记证》副本复印件 5 医疗仪器设备清单 医疗仪器设备相关的检测合格证明 6 二级以上医疗机构提供医院执业医师名册 一级及一级以下医疗机构医务人员资格证书和执业证书复印件 7 上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量 8 卫生行政部门对医疗机构级别评定材料(二级以上) 9 非营利性医疗机构收费许可证复印件 营利性价格监督局评审合格的证明材料 10 医疗保险工作管理人员名单 11 法定代表人资格证 以上证件要与原件核对。所交材料需加盖定点单位公章。 自治区区级单位城镇基本医疗保险 定点零售药店申请资料 名称 序号 资料内容 数量 1 书面申请报告 2 《药品经营许可证》副本复印件 《营业执照》副本复印件 《税务登记证》副本复印件(国税、地税) 《药品经营质量管理规范（GSP）认证证书》复印件 3 房产证或房屋租赁合同 4 药师以上药学技术人员职称证明材料复印件 财务管理人员的职称证明材料复印件 营业人员的《药品从业人员岗位培训证书》复印件 5 上一年度业务收支情况统计表 6 价格监督局评审合格的证明材料 7 药品经营的品种清单 8 法人委托书(连锁药店) 以上证件要与原件核对。所交材料需加盖定点单位公章。 新疆维吾尔自治区区级单位城镇职工基本医疗保险 定 点 医 疗 机 构 申 请 书 申请单位____________ 申请时间____________ 新疆维吾尔自治区人力资源和社会保障厅印制 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障行政部门负责填写。 六、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交申请书时，要附以下材料： (一)县级以上卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》副本及复印件(军队、武警、兵团医疗机构须持有关主管部门和机构批准的证明)； (二)一级及未定级医疗机构提供单件(套)医疗仪器设备清单及相关的检测合格证明；二级及二级以上医疗机构提供单件(套)在三十万元以上医疗设备清单及相关的检测合格证明； (三)医务人员资格证书及执业证书(二级以上医疗机构提供医院执业医师名册，一级及一级以下医疗机构提供医务人员资格证书和执业证书原件、复印件)，执业证书注册执业地点必须与申请定点的医疗机构地点相一致； (四)上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量、可承担的医疗保险服务能力； (五)卫生行政部门对医疗机构级别评定材料； (六)县级以上价格主管部门评审合格的证明材料； (七)医疗保险工作管理人员名单（一级以上医疗机构应成立医疗保险管理办公室，有分管领导及专职人员负责管理；一级以下医疗机构应配备专(兼)职管理人员）； (八)统筹地区人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 联 系 人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行及 账 号 卫生技术人员构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 其他人员 合 计  科室设置及病床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 申请内容 （申请单位印章） 法人代表签字 年 月 日 人力资源和社会保障行政部门审查意见 （印章） 年 月 日 新疆维吾尔自治区区级单位城镇职工基本医疗保险 定 点 零 售 药 店 申 请 书 申请单位____________ 申请时间____________ 新疆维吾尔自治区人力资源和社会保障厅印制 填 写 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格