附件：《药品经营许可证》申请表—单体药店.doc-附表1 编号：.docVIP

附表1 编号： 《药品经营许可证》申请表 ——单体药店 申请企业名称： 隶属部门(签章)： 法定代表人(签字)： 申请人(签字)： 申请日期： 年 月 日 杭州市食品药品监督管理局制 填报说明 本表由申请者填写，一式二份,报所在地食品药品监督管理部门。 隶属部门，指直接隶属部门或单位。 经营方式，填写零售。 4、经营范围，根据开办条件选择填写中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品及生物制品。若设置中药饮片配方的，必须注明。 5、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 6、申请者应同时提交以下材料（一式二份）： 工商行政管理部门出具的《企业名称预先核准通知书》； 拟办企业法定代表人身份证复印件；企业负责人、质量负责人、驻店药师的身份证、学历证、职称证或执(从）业资格证书的复印件及个人简历；质量负责人、驻店药师在职在岗、不在其他单位兼职的有效证明；质量负责人具有一年以上（含一年）药品经营质量管理工作经验证明材料； 拟办企业法定代表人、企业负责人和质量负责人无《药品管理法》第76条、83条规定情形的自我保证声明营业场所平面布置图（详细注明面积和功能区域等）拟配置计算机信息化管理设施和信息管理系统情况说明授权委托书（如法定代表人自行办理，则授权委托书不用提交）和申报资料承诺书