保险公司第三方管理_TPA_模式浅析.pdfVIP

金融天地 保险公司第三方管理（TPA）模式浅析 徐蕾 北京中医药大学 易辉 中央财经大学 摘要：初步的梳理了国际成熟的发达国家和发展中国家TPA模式，并对结合国内TPA发展现状，探讨解决中国现阶段医疗改革过程中 存在的医患矛盾的现实问题的创新途径。 关键词： 保险公司；TPA 中图分类号：F842.3 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2011）10-0267-02 随着新医改方案的出台，“积极提倡以政府购买医疗保障服务 英国的全体国民提供免费的医疗服务的体系，这种模式下医院与医生 的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理 服务都属于公有的国家医疗服务体系，英国公民不论收入多少，只要 服务① ”的新举措，将推动第三方管理的模式在中国的发展，这一意 按全国统一的标准缴纳保险费，就可以纳入社会保险体系中，享受全 见的出台意味着，管办分开、政府购买服务将是医保制度改革的方 面的医疗服务。英国的社区医生通过NHS的系统对每户人家的健康状 向之一。 况了如指掌，英国国民就诊和买药都不用付费，只是在药房取药时每 一、什么是TPA模式 张药方支付一定的处方费。该模式最大的特点是对疾病的控制以预防 TPA，Third Party Administrator，即第三方管理。它最早起源于20 为主，政府会定期组织体检，随时关注居民的健康状况，尽可能的将 世纪初商业健康保险高度发达的美国，是为保险公司开展的医疗保险 许多疾病消灭于萌芽当中，从而减少了去大医院看大病的情况，从而 计划或企业团体自保计划提供医疗管理服务的保险中介机构。随着时 既保证了医疗公平又节约了大量的医疗资源。 间的推移健康保险领域第三方管理所发挥的作用也随着保险行业的不 美国的市场为主导的管理型医疗保险模式，主要通过健康维护组 断发展而得到进一步的提升。 织实现医疗经费管理和医疗服务的结合。消费者或国民先缴付费用给 从目前世界范围看，在TPA第三方管理模式的各种实现途径中， 健康维护组织，当消费者或国民需要任何健康服务时，由健康维护组 通过专业的服务公司作为保险公司和医疗机构之间的中介向保险公司 织向其提供健康治疗服务。与传统的健康保险中保险公司和医疗服务 提供第三方管理服务的模式是发展主流。第三方管理公司既不是保险 相分离的状况不同的是，这个组织不仅经营保险业务，而且有自己稳 公司，也不是医疗服务机构，他们是提供专门服务的独立组织，对保 定的医疗资源，因此它是属于保险公司和医疗机构紧密结合型的健康 险公司的医疗保险产品提供管理或支持服务① 。TPA还可以通过建立 保险组织，将医疗服务的提供者和医疗保险经费的出资者合二为一。 自己的由医院、全科医生、诊断中心、药房等医疗机构组成的服务网 随着互联网的发展，美国每年都进行医院评比，各种疾病的治愈率、 络，根据保险公司和客户的不同需求提供第三方服务。 治疗费用，医师水平等信息非常透明和公开，消费者可以随时上网查 目前中国健康险领域中，随着生活质量的提高，民众自我保障意 询，选择最适当的治疗方式，从而各取所需，大大提高了医疗效率， 识迅速提高，对健康保险的需求不断增加，而另一方面，健康险业务 节约社会成本。 在实际经营中却普遍处于微利和亏损状况，抑制了健康保险的供给， 印度作为发展中国国家，人口仅次于中国，但其以保证绝大多 健康险供需间的缺口非常巨大。这一局面的产生，根源在于保险人、 数人享受近乎免费的公共医疗卫生的医疗保障体系而世界有名。印度 被保险人以及医疗服务提供者互相之间的信息不对称，在缺乏有效监 模式是一种在法定监管机构(IRDA