单绒毛膜性双胎选择性胎儿生长受限1例.pdfVIP

中国计划生育和妇产科 2014年 第 6卷 第 6期 血胎儿羊水暗区最大垂直深度 ≥8cm，同时伴供血 2 讨论 胎儿的羊水暗区最大垂直深度 ≤2cml8J，即羊水过 双胎妊娠中，双绒毛膜性双胎约 占70％，单绒 多一羊水过少序列征。sFGR胎儿出现羊水量异常 毛膜性双胎约 占30％…，相比之下，后者的妊娠结 时，多为一胎儿发生羊水过多或过少，另一胎儿羊 局较差 。单 绒毛 膜双胎选 择性 胎儿 生长 受 限 水量正常，很少 同时出现一胎儿羊水过多，一胎儿 (selectivefetalgrowth restriction inmonochorionic 羊水过少 。本例患者可见死胎胎儿脐带附着于 twins，sFGR)是单绒毛膜双胎孕妇特有的严重并发 胎膜上，血管经胎膜作扇形分布进入胎盘，为帆状 症之一，由于两个胎儿共用一个胎盘，胎盘之间存 胎盘(图1、图2)。另外，该患者剖宫产术 中发现， 在血管吻合，故可 以出现较多且较严重的并发症， 死亡小胎儿血性羊水，羊水指数 300mL，而存活大 围产儿发病率和死亡率均增加 。sFGR是指单绒 胎儿羊水指数 500mL，羊水指数正常，故该患者诊 毛膜性双胎，其中一胎儿的估重在正常胎儿体重的 断首先考虑sFGR。 第 10百分位数以下，其在单绒毛膜双胎妊娠中的发 sFGR可分为3型，其分型及监测主要依靠超声 生率为 11％～14％L33，常伴发显著的双胎体重不一 检查。根据类型不同，临床处理及预后亦不同。 致，但诊断仍存在争议。 I型：为生长受限胎儿脐血流舒张末期血流频 sFGR发病原因主要为单绒毛膜性双胎共用一 谱正常，多预后较好，胎盘份额差异较小．且AA吻 个胎盘，胎盘份额不均等，常导致胎儿出生体重不 合支直径较大，因而两胎儿的体重差异较其他两型 一 致 j。胎盘份额不均等定义为胎盘份额 比 ≥ 小，围产期发病率和病死率低。该型宫内死亡的发 1．5_5J， 随着胎盘份额不均等程度的增加，胎儿出生 生率仅为2％～4％ 。在这种类型中，胎盘血管吻 体重不一致程度也增大。有研究报道 ，胎盘极度分 合的模式与无并发症的单绒毛膜性双胎类似，具有 配不均常伴随小胎儿脐带极度边缘附着或帆状附 较高氧含量的血液从大的胎儿通过双向的血管吻 着，但不明确其间有无因果关系 J。另外不同类型 合，在压力差的推动下，可输送给较小的胎儿，以弥 胎盘血管吻合的存在是造成 sFGR自然病程及转归 补及代偿由胎盘份额不足引起的生长差异。鉴于 I 呈现多样性的重要因素，也是影响 sFGR预后最关 型预后 良好 ，可期待治疗，但需严密随访 以发现其 键的因素。约95％单绒毛膜性双胎的胎盘存在一 病情进展。若无病情改变，可 1周或 2周行 1次超 条以上的吻合血管，主要有三种类型，即动脉一动 声多普勒评估脐动脉血流情况。多数 I型 sFGR的 脉(arterial—arterial，AA)吻合、静脉一静脉 (veno— 病情稳定，并可持续至较晚孕周，可于妊娠 34～35 venous，VV)吻合 、以及发生在绒毛小叶深部毛细血 周选择性终止妊娠 。 管水平的动脉一静脉 (arterio—venous，AV)连接。 Ⅱ型：为生长受限胎儿持续性脐血流舒张末期 两胎儿血管吻合的存在对临床预后的影响主要表 血流消失或倒置，预后最差 ，分娩孕周最早 ，小胎儿 现在两方面：①代偿和保护作用：大胎儿通过血管 宫内死亡或病情恶化的机会最高，两胎新生儿期病 吻合对小胎儿灌注不 良的胎盘起到保护和补偿作