威海市居民基本医疗保险.doc

威海市居民基本医疗保险 异地居住人员直接结算申请表 姓 名 性别 驻异地时间 社会保障号 （身份证号） 驻异地地址 联系电话 参保地联系人 联系电话 异地接诊直接 结算医疗机构 名称： 名称： 门诊慢性病 定点医疗机构 名称： 参保居民签字： 年 月 日 参保地经办机构意见 （盖章） 年 月 日 注：1.本表一式两份，参保地经办机构、参保居民各一份。 2.参保居民凭本表、身份证（医保证）、社保卡在异地接诊医疗机构直接结算。