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威海市居民基本医疗保险
异地居住人员直接结算申请表
姓 名 性别 驻异地时间 社会保障号
(身份证号) 驻异地地址
联系电话 参保地联系人 联系电话 异地接诊直接
结算医疗机构 名称: 名称: 门诊慢性病
定点医疗机构 名称:
参保居民签字:
年 月 日
参保地经办机构意见
(盖章)
年 月 日 注:1.本表一式两份,参保地经办机构、参保居民各一份。
2.参保居民凭本表、身份证(医保证)、社保卡在异地接诊医疗机构直接结算。
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