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浙江省省级单位职工基本医疗保险 外地就医备案登记表（2014版） 姓 名 社会保障号 单 位 医疗人员类别 在职 □ 退休 □ 离休 □ 子女统筹 □ 备 案 就 医 地 省 市（地） 县 备案类型 异地安置 □ 异地探亲 □ 驻外工作学习 □ 拟离、返杭时间 年 月 日 至 年 月 日 下列三项请根据备案类型选择相应的一项填写 (必填项) （一）安置地（居住地）的详细地址及联系电话： （二）探亲对象及探亲地的详细地址、联系电话： （三）驻外工作学习的详细地址及联系电话： 请附驻外学习的相关证明资料： 用人单位意见：（盖章） 单位经办人： 年 月 日 省级医疗保险服务中心意见： 业务经办人： 年 月 日 注： 1、需离杭一个月以上的参保人员，其所在单位应填写此备案表并及时到省医保中心柜台或通过网上业务经办系统办理备案手续。备案后参保人员可以在居住地选择当地医疗保险定点的医疗机构就医，医院数量不受限制。首次就诊的医院回杭报销时请提供当地医保定点的医疗机构的资质确认表。 2、本表一式一份，在柜台办理备案时交省级医疗保险服务中心经办人员审核报备资料，确认后录入信息，出具报备结果。如通过网上办理备案，请单位经办人保管好相关备案资料，以备省医保中心相关科室核查。 3. 在职人员异地探亲根据有关探亲假适用范围，其探亲的对象限：父母、配偶。 4. 学校教职员工寒暑假期间，其外地就医的备案类别选（三）驻外工作学习。 温馨提示：省医保相关政策和经办流程还可登录了解。