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石油和化学工业专用涂料颜料质量检测中心检验委托书 上海市涂料研究所检测中心检验委托书 中国上海测试中心涂料行业测试点检验委托书 检验报告编号：___________________ 委托单位填写 委托单位 联 系 人 详细地址 手 机 电 话 邮 编 邮 箱 商 标 相关单位 传 真 样品名称 型号规格 样品数量 样品编号 (中心填写) 报告发送 □自取 □邮寄：□同委托单位 □其他收件人、地址和电话________________________________________________ 样品处理 □回收（由委托单位取走) □弃样（报告取走后，保留15天；或完成报告保留30天） 我方保证对所提供的一切资料、实物的真实性负责，并提供必要的合作，所需检验费用由我方支付。 委托单位代表签名： 年 月 日 中心填写 检验费（元） 付费情况 □未付 □已付且发票已取 □已付但发票未取_____________________________ 我方保证检验的公正性，对检验数据负责，并对委托单位所提供的实物和技术资料保密。 受理人签名： 年 月