苏州市吴江区社会医疗保险参保人员门诊特定项目登记表.docVIP

苏州市吴江区社会医疗保险参保人员门诊特定项目登记表 个人编号 姓名 性别 身份证号码 人员类别 职工／居民 门诊特定项目名称 □恶性肿瘤化放疗 □尿毒症透析 （□腹膜透析 □血液透析） 约定治疗医院： □ 器官移植后抗排异药物治疗 □ 重症精神病 □ 再生障碍性贫血 □ 血友病 □ 家庭病床(限职工医保) 疾病诊断 首次确诊时间 诊断依据及 申请原因 诊断医院 科室 主治医师签名 科主任签名 患者（家属）签名 联系电话 医院医保主管部门意见 （盖章） 年 月 日 区社保经办机构意见 （盖章） 年 月 日 说明：1、本表一式二份，参保人员、社保经办机构各一份。 2、本表由指定诊断认定医院主治医师填写，经科主任签名、医院医保主管部门审核签章后，参保人员或家属持患者本人社会医疗保险证、社会保障卡、门诊病历、疾病诊断依据材料（出院记录或病理检查报告等），至社保经办机构办理登记手续；其中重症精神病（三级专科医院认定）、家庭病床登记手续由批准开设家庭病床的定点医疗机构持上述材料办理。 3、参保人员办妥门诊特定项目登记