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财团法人心路社會福利基金會 (102年1月版).doc
財團法人心路社會福利基金會 (102年1月版)
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我願成為「愛心股東」每月定期捐款:
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□其他 收據抬頭: 收據抬頭身份證字號:
電話:(O) (H) (行動)
通訊地址: □□□
E-mail:
持卡人姓名: 持卡人身分證字號:
信用卡卡別: □VISA □MASTER □JCB □聯合信用卡 □AE卡
信用卡卡號 :
信用卡有效期限: 月/西元 年(請對照信用卡填寫)
持卡人簽名: (與信用卡簽名相同)
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