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北京化工大学离退休人员大病特殊困难补助金申请表 申请人基本情况 姓名 性别 出生年月 离退休前所在单位 离退休工资（元） 离/退休 现家庭住址 联系电话 家庭主要成员情况（夫妻，儿女） 姓名 与本人关系 工作单位 申请大病特殊困难补助金的理由 申请人患有的病种 申请理由 申请人签字： 年 月 日 离退休前所在单位审核意见 签字（盖章） 年 月 日 离退休人员大病特殊困难补助金评审小组审核意见 个人自付费用金额： 元 特困补助金金额： 元 签字（盖章） 年 月 日