南山区2015年度科技金融扶持计划.doc

南山区2014年度科技金融扶持计划 资金申请表 申请单位（盖章）： 单位负责人（签名）： Email： 办公电话： 手机： 传真： 联系人（签名）： Email:： QQ： 办公电话： 手机： 传真： 单位地址： 单位网址： 填报时间： 年 月 日 南山区科技创新局制  填 表 说 明 一、有关指标说明：企业法人代码应采用国家统一规定的企业法人代码；信用等级是指由本企业的开户银行核定的信用等级。 二、近三年本单位如有获得政府经费资助情况的，必须在申请书中如实填写。 三、申报单位使用计算机填写 四、申请书各项内容应如实填写，各项栏目不得空缺，无此内容时填“无”，数字一律取整数，单位名称需填写全称。 五、申报单位用A4纸打印完整材料二份，装订成册，签字盖章后，报送项目受理单位。 填表声明与保证 本单位在填写本申请书之前，已经完全了解相关规定，本单位保证遵守其中内容，并做出以下声明和保证： 1、本单位保证所提交的申请资料是真实、准确、完整，如发现有提供虚假信息的，申请书将自动作废，并承担相应法律责任。 2、本申请书的资料如实反映了企业的真实情况，在执行过程中如有变动，本单位将以书面形式函告项目受理单位。 3、本申请资料仅为申请南山区科技金融扶持计划而提交，本单位已对所有申请资料自行备份留底。 4、项目受理单位可以因评审本项资金申请而使用申请表中提供的全部信息，无需另行征得本单位的同意。 法定代表签字： 单位公章： 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 法定代表人 身份证号码 手机 企业联系人 部门 职务 办公电话 手机 传真 E-mail 法人代码 注册时间 注册地点 企业主管税务 所（国税） 国税登记证号 注册资本 企业主管税务 所（地税） 地税登记证号 实收资本 开户银行 银行账号 信用等级 注册类型 10.国有企业 11.国有控股企业 20.民营企业 21.民营控股企业 30.外商独资企业 31.中外合资企业 32.中外合作企业 99.其他 目 前 股 本 结 构 序号 股东名称 出资额（万元） 出资形式 持股比例 1 2 3 4 5 6 实际控制人 目前是否有意向风险投资机构欲投资企业： □是 □否 如有，投资机构名称： 意向投资金额： 万元 意向投资时间： 企业是否属于留学生企业： □是 □否 主营业务及主要产品 （主营业务类型、经营场地规模、机器设备数量和装备技术水平、产能及发挥情况，主要产品或提供的服务结构是什么、对应的收入及利润有多少？） ? ? 主要客户 （请列示5家） 主要供应商 （请列示5家 所属行业 请将下列符合企业情况的代码填入空格内 1.新能源 2.新材料 3.节能环保 4.生物医药 5.互联网 6.先进装备 7.电子信息 8.物联网 9.智能电网 10.数字文化 11.其他 一、企业基本情况（续） 单位拥有知识产权状况 专利申请数（件） 专利已授权数（件） 软件著作权 产品设计图 发明 实用 新型 外观 设计 合计 发明 实用 新型 外观 设计 合计 企业核心竞争力及行业所处地位 员工 总数 人 其中博士 及博士后 人 硕士 人 本科 人 其他 人 大专以上占 总人数百分比 人 研发人员占 总人数百分比 人 % % 单位 法人 代表 情况 姓名 出生年月 任现职时间 身份证号码 最高学历 专业 电话 手机 Email 单位 财务 负责 人情 况 姓名 出生年月 任现职时间 身份证号码 最高学历