襄阳市生育保险异地分娩申报表.docVIP

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2017-10-08 发布于河南
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襄阳市生育保险异地分娩申报表.doc

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襄阳市生育保险异地分娩申报表.doc

襄阳市生育保险异地分娩申报表登记编号：姓名工作单位年龄单位开户银行异地分娩医院名称单位银行帐户产前检查医院丈夫户口所在地丈夫工作单位前往地点(详细地址) 前往地点家属姓名与本人关系参保单位意见章：年月日社保经办机构意见章：年月日以下由分娩医院或参保人填写分娩医院名称 (医院章) 医院等级备注：1、异地分娩人员必须在异地的生育保险或医保定点医院就诊。 2、异地分娩人员医疗费报销，必须将此表与医疗费名细单、发票、准生证、双方身份证（原件、复印件）、详细的住院小结及就诊医院出具的准确医学证明（若在门诊治疗时需门诊就诊病历及处方）。 3、男职工的配偶无工作单位的，还需提交其配偶所在地的村（居）民委员会出具的无工作单位的证明。 4、本表一式两份。电话：3604320