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许可证编码 No 申请日期 年 月 日 行政许可申请书 项目：贷款卡发放核准 项目内容： 1、办卡 2、年审 3、补年审 4、其他业务 申请人性质： 申请人全称： 申请单位盖章： 中国人民银行丹东市中心支行印刷 委 托 书 本单位委托经办人员 （身份证号码： ）向人民银行征信管理部门递交“贷款卡”行政许可项目相关申请资料。 特此证明。 经办人身份证复印件粘贴处 经办人签名： 联系电话： 承 诺 本单位的“贷款卡发放核准”行政许可申请书所填情况、数据和附送资料均真实可靠。如有虚假之处，愿接受征信管理机构照章处理。 特此承诺。 法定代表人/负责人签名并盖章： 主管会计签名并盖章： 年 月 日 申 请 人 概 况 申请人代码/机构代码 申请人/企业名称 证 件 号 码 企业执照注册号 证 件 有 效 期 营业执照到期日 国税登记证号 证件到期日 地税登记证号 证件到期日 经 营 组 织 形 式 贷款卡编码 经 济 类 型 行业分类 企 业 特 征 企业（单位）成立日期 现有职工人数___人；经营场地面积____平方，经营场地所有权：□自有、□租赁、□其它。 经营范围： 企业 主管 人员 情况 主管人员职务 姓 名 身份证件类型 身份证件号码 固定联系电话 法人代表/负责人 代 理 人 主 管 会 计 申请人地址/企业地址 邮政编码 基本帐户开户行 开户行联系电话 母 公 司 全 称 母公司占股权比例 % 母 公 司 代 码 母公司贷款卡编码 注册资金及注册资本构成表 注册资金币种 注册资金金额 （万元） 实缴资金金额（万元) 序号 出资企业（个人）全称 企业机构代码 个人身份证件号码 币 种 出 资 金 额 (金额单位：万元) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 人 民 币 合 计（金额单位：万元） 外 币 合 计（金额单位：万元） 实收外币资本金折合人民币（金额单位：万元） *本表根据企业“注册资金验资报告”填写。 *行政许可申请人应同时提交各出资人“机构代码证”或“身份证”复印件供核对。 *人民币合计数应与资产负责本相符。 *如不够填写，可按该表样式用A4规格纸排版打印加页（必须加盖公章）。 申请人负债明细表 长、短期借款——期末金融机构贷款明细 单位：万元 贷款金融机构名称 期 限 币种 贷款金额 长 期 短 期 发放日 年 月 日 到期日 年 月 日 发放日 年 月 日 到期日 年 月 日 发放日 年 月 日 到期日 年 月 日 发放日 年 月 日 到期日 年 月 日 发放日 年 月 日 到期日 年 月 日 发放日 年 月 日 到期日 年 月 日 金融机构外币贷款折合人民币合计 金融机构贷款合计（人民币） （二）期末结清贴现明细表 单位：万元 金 融 机 构 名 称 承 兑 期 限 币 种 承 兑 金 额 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 合 计 （ 人 民 币 ） 注：1、此表由申请人如实填写，便于贷款行核对。 2、此表如不够填写，可按该表样式用A4规格纸排版打印页（必须加盖公章）。 申请单位高管人员身份证件复印件