进口涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可延续申请表.docVIP

进口卫生行政可产品名称及型号 中文 英文 产品类别 生产企业 中文 英文 地址 生产国 （地区） 联系电话 联系人 委托代理单位 名称 地址 联系电话 联系人 传真 邮 编 在华责任单位 名称 地址 联系电话 联系人 传 真 邮 编 原批准文号 有效期 至 年 月 日 保证书 本产品生产企业：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业(签章) 法定代表人(签字) 年 月 日 所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”) □ 1、涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可延续申请表 □ 2、卫生许可批件原件 □ 3、产品配方 □ 4、质量标准或经备案的企业标准 □ 5、市售产品说明书 □ 6、市售产品标签(铭牌) □ 7、代理申报的，应提供委托代理证明 □ 8、市场销售产品(样品)1件。大型水质处理器应提供产品的照片。 其它需要说明的问题 经办人（委托代理人）证明 委 托 人 ： 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字： 年 月 日 收到申请书日期： 年 月 日 卫生监督员签名： ? 现场监督 意见： 经办监督员签名： 年 月 日 ? 卫生监督 机构意见 分管领导签名： 年 月 日 审批许可项目 年 月 日 （公章） 发证日期 ： 年 月 日 编号：鲁卫进水申字（ ）第 号 有效期： 年 月 日至 年 月 日 受理编号：鲁卫进水申字（ ）第 号受理日期： 年 月 日